糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝治療效果的臨床觀察

楊小紅 黃漫清 郭潔珍 魏文穗 曾瓊英

【摘 要】目的：觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR） 激光光凝治療的療效，探討最佳的光凝方式和時(shí)機(jī)。方法：對(duì)112例195眼（非增殖期60眼，增殖前期82眼，增殖期53眼）DR患者按病變程度分別行格子樣視網(wǎng)膜光凝、局部視網(wǎng)膜光凝、次全視網(wǎng)膜光凝、全視網(wǎng)膜光凝及超全視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)后隨訪1年以上，對(duì)比分析光凝前后視力、眼底及熒光血管造影結(jié)果的變化情況。結(jié)果：光凝治療后173眼有效，總有效率為88.71%，其中非增殖期58眼有效（96.67%），增殖前期75眼有效（91.46%），增殖期43眼有效（81.13%）。治療后55眼視力提高（28.20%），120眼視力不變（61.54%），20眼視力下降（10.25%）。結(jié)論：激光光凝術(shù)對(duì)治療DR有顯著療效。應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)光凝以阻止病情發(fā)展，保護(hù)視功能。

【關(guān)鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變；激光光凝術(shù)；臨床觀察

糖尿病視網(wǎng)膜?。╠iabetic retinopathy，DR） 是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，是一種致盲性眼病。隨著物質(zhì)生活水平的提高，人口老齡化，糖尿病發(fā)病率攀升，DR的發(fā)病率也隨之越來越高，嚴(yán)重影響了病人的視功能和生存質(zhì)量，DR在歐美等發(fā)達(dá)國家已被列入四大致盲眼病之一[1]。近30年來，大量資料表明，激光光凝術(shù)是治療DR、預(yù)防失明的有效手段，而且掌握激光治療的方式和時(shí)機(jī)十分重要?，F(xiàn)將本科近20年來經(jīng)治的DR患者中隨訪資料完整的112例的治療情況分析總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧1990年至2010年間確診為DR，在我院接受激光光凝治療的患者112例195眼，根據(jù)其眼底檢查和FFA檢查結(jié)果分為非增殖期（60眼）、增殖前期（82眼）和增殖期（53眼）。其中男性49例，女性63例；年齡最小27歲，最大76歲，平均58.3歲；病史最短3年，最長(zhǎng)28年，平均14.9年；雙眼83例，單眼29例。

1.2 檢查方法 治療前作常規(guī)眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼底、眼壓、散瞳三面鏡檢查、眼底照相及FFA檢查。光凝后半月、1月、3月、6月、l年復(fù)查視力和眼底，3-6月復(fù)查FFA。

1.3 治療方法 使用日本Nidek GYC-1000倍頻532激光機(jī)、美國HGM M-5氬氪激光機(jī)或法國光太（BIV）VIRIDIS-LIET 532激光機(jī)對(duì)DR患者進(jìn)行光凝治療?；痉椒ㄓ芯植咳诤闲怨饽⒋稳暰W(wǎng)膜光凝（mild PRP）、全視網(wǎng)膜光凝（PRP）、超全視網(wǎng)膜光凝（E-PRP）及格子樣光凝，以上方法?？陕?lián)合應(yīng)用。一般采用光斑200-500nm，光凝后極部時(shí)宜選用較小光斑，周邊部則用較大光斑，間距為0.5-1個(gè)光斑大小；時(shí)間0.1-0.2S；能量先從較低的100mv逐漸加大至產(chǎn)生Ⅱ級(jí)光斑為度，避免使用過強(qiáng)的能量加重網(wǎng)膜水腫，常用能量為150-300mv，若屈光介質(zhì)混濁者（如白內(nèi)障、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜水腫等）應(yīng)加大輸出功率以獲得有效的治療反應(yīng)。每l-2周做一次，共治療2-5次，共擊射1500-3000點(diǎn)（E-PRP時(shí)光斑數(shù)可達(dá)3000-6000，分5-8次完成）。黃斑區(qū)局灶性光凝和格子樣光凝時(shí)間0.1S，光斑50-100nm，共50-200點(diǎn)。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

視力：用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，視力≥0.l者，每增加2行為提高，減少2行為降低，不足2行為不變；視力<0.l者，以0.02為變化標(biāo)準(zhǔn)。

眼底：復(fù)診時(shí)視網(wǎng)膜上可見清晰的光凝斑，視網(wǎng)膜原有出血吸收或減少，或在色素斑的間隙偶見殘存的微動(dòng)脈瘤或復(fù)發(fā)的小出血斑為有效；否則為無效。

FFA：將兩次FFA對(duì)比，原視網(wǎng)膜出血吸收或減少，無灌注區(qū)基本消失，原有NV消退，無新的NV產(chǎn)生，未發(fā)生新的玻璃體積血為有效；出現(xiàn)上述情況為無效。

1.5 隨訪時(shí)間 隨訪12-24個(gè)月，平均16.7個(gè)月。

2 結(jié)果

本組195眼中173眼有效，總有效率為88.71%，其中非增殖期58眼有效（96.67%），增殖前期75眼有效（91.46%），增殖期43眼有效（81.13%）。治療后55眼視力提高（28.20%），120眼視力不變（61.54%），20眼視力下降（10.25%）。

3 討論

視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙是DR的主要特征，光凝已證實(shí)可使視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤、新生血管萎縮，網(wǎng)膜水腫減輕，出血、滲出吸收，達(dá)到改善視網(wǎng)膜循環(huán)的目的。其機(jī)理是光凝的熱效應(yīng)破壞了部分視網(wǎng)膜富含線粒體的光感受器，使耗氧低的膠質(zhì)細(xì)胞代替耗氧高的感光細(xì)胞，從而減少了視網(wǎng)膜的耗氧量。另外，光凝后赤道部視網(wǎng)膜變薄，脈絡(luò)膜組織的氧份進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層，從而改善視網(wǎng)膜的缺氧，擴(kuò)張的血管會(huì)收縮，黃斑區(qū)的血供也得到改善[2]。最近研究提示，光凝可通過使視網(wǎng)膜色素上皮活躍，有利于新生血管抑制因子的產(chǎn)生。光凝還可促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞再生，重新建立完整的血-視網(wǎng)膜屏障，減輕黃斑水腫[3、4]。因此，業(yè)界已公認(rèn)，視網(wǎng)膜激光光凝是治療DR的有效措施[5]。

本組病例經(jīng)視網(wǎng)膜光凝后總有效率達(dá)88.71%，其中非增殖期有效率96.67%，增殖前期有效率91.46%，增殖期有效率81.13%，說明非增殖期及增殖前期的治療效果明顯優(yōu)于增殖期[6]。所以，對(duì)DR的激光治療應(yīng)以早做、及時(shí)做為原則，不應(yīng)錯(cuò)過良好的治療時(shí)機(jī)。不同分期DR應(yīng)選擇不同的光凝方法，其預(yù)后和病變進(jìn)展情況也不同[7]。對(duì)非增殖型Ⅱ期的病例，黃斑區(qū)有微血管瘤或黃斑水腫明顯可慎重使用局部性光凝或低能量的格子樣光凝治療。對(duì)非增殖型Ⅲ期或病變范圍超過3/4網(wǎng)膜面積，有進(jìn)行性發(fā)展傾向的或血糖控制不良，應(yīng)及時(shí)行次全視網(wǎng)膜光凝，可保存視力并預(yù)防病變向增殖期發(fā)展。對(duì)增殖型Ⅳ、Ⅴ期的病變或后極黃斑水腫滲出明顯的行全視網(wǎng)膜光凝則刻不容緩，我們觀察有部分病例全視網(wǎng)膜光凝后黃斑水腫明顯消退[8]，不要等到玻璃體大出血時(shí)才考慮激光治療。對(duì)虹膜紅變、繼發(fā)新生血管性青光眼的應(yīng)做超全視網(wǎng)膜光凝，必要時(shí)加抗青手術(shù)以穩(wěn)定病情[9]。對(duì)存在高危特征的增殖期DR是否應(yīng)使用激光治療尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)認(rèn)為激光治療的益處明顯大于不良反應(yīng)，因而對(duì)此類病人應(yīng)迅速進(jìn)行激光治療[10]。對(duì)玻璃體出血、混濁明顯，窺不清眼底的增殖型DR經(jīng)保守治療3個(gè)月未吸收，應(yīng)先做玻切手術(shù)后行眼內(nèi)光凝或盡快完成全視網(wǎng)膜光凝[11]。若無條件做玻切手術(shù)的亦可在保守治療的同時(shí)看清哪個(gè)方位網(wǎng)膜就先在那里光凝的方式進(jìn)行治療[12]。

治療后視力提高者占28.20%，視力不變者占61.54%，視力下降者10.25%，說明光凝能有效地保存視力、預(yù)防失明，但并非所有病人都有效。治療前應(yīng)向病人說明DR對(duì)視力的危害、光凝的效果及副作用等，以爭(zhēng)取病人的合作，并定期追蹤眼底情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙濤.激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床探討.中外醫(yī)療，2009，28（32）：72

[2] 胡琦，徐錦堂，崔浩.氬激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變療效觀察.中國實(shí)用眼科雜志，2002，20（2）：95

[3] 李鳳鳴主編.眼科全書（中冊(cè)）.人民衛(wèi)生出版社，1996：2320-2329

[4] 孫心銓，王燕琪，敖麗君等.激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)激光量和療效的臨床分析.中華眼底病雜志，1997，13（1）：195

[5] Neubauer AS， Ulbig MW. Laser treatment in diabetic retinopathy [ J].Ophthalmologica，2007，221 ： 95-102

[6] 彭啟隆.532nm激光治療不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察.中外健康文摘，2013，3，10（11）：90-92

[7] 齊慧君，黎曉新.不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療預(yù)后分析.中國實(shí)用眼科雜志，2004，22：801-803

[8] 偉瓊，吳海洋，劉燕.視網(wǎng)膜氬激光光凝術(shù)聯(lián)合安明膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜病變近期療效觀察.國際眼科雜志，2006，6：698-699

[9] 鄒吉新，張繁友，張戈非等.全視網(wǎng)膜光凝治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的療效觀察.中國實(shí)用眼科雜志，1998 ，16（10） 593

[10] 任煉兒.氬激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床研究.眼科，1998，7（2）：86

[11] Binz N， Graham CE， Simpson K， et al. Long-term effect of therapeuticlaser photocoagulation on gene expression in the eye.FASE B J， 2006， 20（2）： 383-385.

[12] Ehandhry NA，et al.Early vitrectomy and endolaser photocoagulation in patients with type I diabetes with severe vitreous hermorrhage.Ophthalmology，1995，102：1164