76例多發(fā)性骨髓瘤患者的首診診斷構成和實驗室檢查分析

何紅華

【摘要】 目的 探討多發(fā)性骨髓瘤的誤診原因。方法 回顧性分析76例MM患者首診診斷和實驗室檢查資料。結果 首診為運動系統(tǒng)疾病23.7%，腎臟疾病38.2%，血液系統(tǒng)疾病28.9%。全面的實驗室檢查和影像學檢查有利于MM的診斷。結論 仔細詢問病史，認真查體，進行全面的實驗室及影像學檢查有助于減少MM誤診。

【關鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤；誤診；實驗室檢查

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是單克隆性漿細胞惡性增殖和異常聚積為特征的惡性血液病^[1]，變異的漿細胞喪失其正常功能并侵犯鄰近骨組織，因此導致其臨床表現(xiàn)復雜，首發(fā)癥狀多樣，容易發(fā)生延遲診斷、誤診或漏診。本文回顧了本院2001.7——2011.6共10年間76例MM患者，分析其首診診斷和實驗室檢查結果，務求分析MM的誤診原因，從而提高其診斷率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組資料中，男46例，女30例，年齡為42-69歲，平均年齡54±16.8歲。其診斷標準符合《血液病診斷標準及療效標準》^[2]。首診到確診時間為6天-5個月。

1.2 觀察指標

1.2.1 觀察MM患者的首診診斷，了解首診構成，分析誤診原因。

1.2.2 實驗室檢測：進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝、腎功能、血脂、血免疫球蛋白、尿本周蛋白、骨髓細胞形態(tài)學、X線檢查（頭顱、骨盆、脊柱、胸部）檢測以明確診斷。

2 結 果

3 討 論

多發(fā)性骨髓瘤（MM）起病緩慢，病情涉及多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化，若臨床醫(yī)生缺乏全面充分考慮，極易漏診、誤診。

由表1和表2可見，腎損壞是MM常見的并發(fā)癥。MM腎病腎損害主要以小管間質(zhì)病變?yōu)橹?，同時部分有腎小球病變。其原因為骨髓瘤細胞直接浸潤，大量凝溶蛋白管凝聚并堵塞腎小管，導致腎淀粉樣變、高鈣血癥和反復尿路感染等^[3]。MM患者尿液常規(guī)檢查常發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿，但管型少見。尿本周蛋白是從腎臟排出的免疫球蛋白輕鏈。由實驗數(shù)據(jù)可見，只有30.3%的患者尿液中出現(xiàn)尿本周蛋白。其原因與MM主要以腎小管間質(zhì)病變?yōu)橹鳎I小球病變比例較低，免疫蛋白輕鏈分子量較低，容易通過腎小球基底膜有關。我們的經(jīng)驗是，腎功能常受損，尤多見于MM病程中期、晚期。因此，對于中老年患者，突發(fā)蛋白尿或者腎功能不全，且既往無泌尿系統(tǒng)疾病病史者，均需要做相關檢查以排除MM。

骨痛是MM最常見的癥狀，最常見為腰痛，其次為胸痛^[4]。況且由于發(fā)病年齡多處于中老年，所以臨床醫(yī)生往往也會考慮骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出等與年齡相關的常見骨科病變，只有當X線下的特征性癥狀出現(xiàn)，醫(yī)生才往MM方面考慮。因此，以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者，也容易被誤診為骨科病變。

由于瘤細胞的異常增生抑制正常造血功能，同時，腎功能不全、營養(yǎng)不良，反復感染等因素也可造成MM患者貧血。有部分患者可以出現(xiàn)皮膚紫癜。本文中，77.6%的MM患者血沉增快，紅細胞呈緡錢狀排列（52.6%），血沉的決定因素有兩個，紅細胞的下沉力和血漿的阻遏力，這兩者的相互作用決定血沉大小。MM中異常的漿細胞增殖，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白M蛋白^[5]。M蛋白沉積在紅細胞上，可致紅細胞呈緡錢狀排列。這種排列方式使得聚集的紅細胞團塊與血漿接觸的總面積減少，因此受到下沉時血漿阻遏力也相應減弱。因此，對于無法解釋的皮膚色素沉著或皮膚紫癜而血小板數(shù)正常的中年患者；不明原因的中年腎病患者，特別是貧血與腎功能損壞不成正比時；或者中年以上貧血原因不明或難治性貧血，特別是血沉增快者，應做進一步檢查，排除MM的可能。

骨髓細胞形態(tài)學檢查是確診MM最重要的方法之一。診斷標準是骨髓中異常的漿細胞（骨髓瘤細胞）比例增高，國內(nèi)標準是骨髓中漿細胞>15%，并有異常漿細胞或組織活檢證實為漿細胞^[2]。但有的時候也會造成誤診或者漏診。尤其在MM早期患者，由于骨髓瘤細胞的灶性分布，或者由于骨髓穿刺過程中，容易發(fā)生干抽現(xiàn)象，都容易導致骨髓漿細胞比例下降。有文獻報道^[6]，雖然患者骨髓細胞涂片異常漿細胞比例<15%，但是骨髓活檢中漿細胞的比例達到MM診斷標準。并且骨髓活檢還能反應纖維組織異常增生、骨髓纖維化等病變情況，在異常漿細胞比例較低的情況下，骨髓活檢更有優(yōu)勢。因此，對反復骨痛的可疑患者，行多部位骨髓穿刺，骨髓細胞涂片和骨髓活檢兩種手段相結合，可以提高MM診斷率。

由于異常增生的瘤細胞可以抑制正常免疫球蛋白的產(chǎn)生，使得病人免疫功能下降，因此容易發(fā)生感染。感染部位常見于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。因此，對于中年以上，反復呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染不易治，特別是血沉增快者，如果合并骨痛，醫(yī)師則應提起警惕。

MM以心臟為首發(fā)表現(xiàn)者少見，其引起心臟癥狀的原因與骨髓瘤細胞對心臟的浸潤和心肌淀粉樣變有關^[7]。況且由于發(fā)病年齡多處于中老年，往往合并有高血壓，冠心病等既往病史，容易誘導醫(yī)生往常見病方面考慮。因此，當中老年患者出現(xiàn)難治性心衰，尤其伴有貧血，胸痛，腎功能不全者需排除MM可能。

由統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見，MM多見于老年人，由于老年人常伴發(fā)其他疾病，病情表現(xiàn)多樣化和慢性化，首診醫(yī)生往往受其專業(yè)所限，將診斷局限在其?？粕?，只有實驗室檢查結果與臨床表現(xiàn)不符合，請血液科會診后，才能得到最終確診，最終延誤了確診時間。

綜上所述，臨床醫(yī)師應該仔細詢問病史及行體格檢查，范圍不可局限。當臨床癥狀與影像學表現(xiàn)不符時既要考慮個體差異造成的耐受性、敏感性不同，也要考慮是否有伴發(fā)疾病等其它因素存在，將臨床癥狀、體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查有機結合且綜合分析，才有利于提高MM的確診率。

參考文獻

[1] GuidoT.Multiplemyeloma andotherplasma celldisorders[M]Hofman R.Hematology-basic principles and practice.4th ed.Elsevier，2005：1501-l505.

[2] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].第1版.北京：科學出版社，1998：373-376.

[3] 曾紅兵.多發(fā)性骨髓瘤腎病的臨床識別[J].臨床腎病雜志，2008，8（1）：5-6.

[4] 謝偉成，李娟，張國材，等.358例多發(fā)性骨髓瘤的臨床分析[J].新醫(yī)學，2002，33（3）：160-161.

[5] 陳文彬.診斷學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，255：296-297.

[6] 周靜，羅莉，劉文勵，等.多發(fā)性骨髓瘤92例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2005，22（5）：236-239.

[7] 楊靜.多發(fā)性骨髓瘤5例誤診分析[J].臨床醫(yī)學，2011，25：15-17.