經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)經(jīng)尿道膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí)的作用

張學(xué)才　歐元紅　蔡雅婷

【摘要】 目的 探討經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)經(jīng)尿道膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí)預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的作用，及其安全性。方法 對(duì)76例膀胱側(cè)壁腫瘤患者，采用經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，無(wú)局麻藥中毒，無(wú)恥骨后間隙血腫。結(jié)論 經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯能有效預(yù)防膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí)閉孔神經(jīng)反射，防止膀胱穿孔的發(fā)生，是安全有效的，操作是簡(jiǎn)單易行的，是值得采用的方法。

【關(guān)鍵詞】 膀胱腫瘤；閉孔神經(jīng)阻滯；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

我院于2009年2月——2012年12月，對(duì)76例膀胱側(cè)壁淺表性腫瘤患者，采用經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯后再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，無(wú)局麻藥中毒，無(wú)恥骨后間隙血腫?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者76例；男58例，女18例；年齡56-82歲，平均69歲；其中單發(fā)62例，多發(fā)14例；腫瘤直徑1.5-3.5cm，平均2.8cm；病程1-24月，平均12月；均有肉眼血尿。術(shù)前B超、CT及膀胱鏡檢查診斷均為膀胱側(cè)壁腫瘤。具有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的適應(yīng)證，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)均為淺表性膀胱移行細(xì)胞癌。

1.2 方法 硬膜外麻醉成功后，取截石位經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯，然后再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。閉孔神經(jīng)阻滯的方法：①穿刺點(diǎn)選定為恥骨結(jié)節(jié)下方偏外側(cè)1.5-2cm處。②穿刺方法：取8cm長(zhǎng)的7號(hào)腰麻穿刺針于穿刺點(diǎn)處與皮膚垂直進(jìn)針，針尖觸及骨質(zhì)后稍退針，然后針尖調(diào)整方向成向外、向上并與皮膚呈80°往內(nèi)刺入，使針尖過(guò)恥骨水平支下緣，經(jīng)閉孔緩慢進(jìn)針約4cm，回抽無(wú)血液及尿液后，根據(jù)不同情況注入局麻藥5-10ml（1%的利多卡因），若腫瘤大或數(shù)目多，考慮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，則用10ml。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的方法：使用德國(guó)26F storz 電切鏡，電切功率為120W，電凝功率60W，從腫瘤頂部依次切除，然后再切除基底部，深度達(dá)肌層，范圍至腫瘤周圍1-2cm；腫瘤若為多發(fā)，先處理小的或不易切除部位的腫瘤，再處理容易切除部位的腫瘤。術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療及定期隨診。

2 結(jié) 果

76例患者均順利完成經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，無(wú)一例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，均無(wú)麻醉意外及局麻藥中毒，無(wú)大出血，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)尿外滲、恥骨后間隙血腫。術(shù)后病理證實(shí)所有患者均為淺表性膀胱移行細(xì)胞癌。術(shù)后隨訪2年有6例腫瘤復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

3 討 論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)為移行細(xì)胞癌（90%以上），其中約70%是表淺型。自1910年Beer應(yīng)用高頻電流電極，通過(guò)膀胱鏡操作通道插入膀胱內(nèi)，電灼膀胱乳頭狀腫瘤成功以來(lái)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)已成為淺表性膀胱腫瘤的首選。但經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)時(shí)，由于電流刺激閉孔神經(jīng)，常引起閉孔神經(jīng)反射，至電切鏡失去控制引起膀胱穿孔、尿外滲或損傷盆腔臟器等并發(fā)癥。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)時(shí)，發(fā)生閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率高達(dá)20%^[1]。如果發(fā)生，輕則影響手術(shù)進(jìn)程，重則造成膀胱穿孔、尿外滲或損傷盆腔臟器，而穿孔行開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)，大大增加膀胱腫瘤種植和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，影響患者預(yù)后，因此預(yù)防閉孔神經(jīng)反射極為重要。

如何預(yù)防經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)過(guò)程中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，目前主要有以下幾種方法^[2]：①采用一定的電切技巧：如降低電刀的工作電壓及電凝疲勞刺激法等^[3-4]；需要手術(shù)者的經(jīng)練，且不能完全防止閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。②術(shù)中由麻醉醫(yī)師靜脈給琥珀膽堿，但其作用短暫，對(duì)老年患者有加重心肺疾患的風(fēng)險(xiǎn)。③閉孔神經(jīng)阻滯：其方法有經(jīng)恥骨上穿刺、膀胱內(nèi)直接注射及經(jīng)閉孔穿刺三種途徑^[5]。但恥骨上穿刺因定位不準(zhǔn)確，盲目性大，效果不佳，較少應(yīng)用；而膀胱內(nèi)注射需特殊的器械，如腫瘤較大遮蔽膀胱側(cè)壁，則不易應(yīng)用。經(jīng)會(huì)陰部閉孔穿刺法，被認(rèn)為是效果最好的閉孔神經(jīng)阻滯方法^[6]，但是體外閉孔神經(jīng)定位困難，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師不熟悉，使應(yīng)用受到一定限制。我們?cè)谂R床工作中，采用上述方法，只要選擇好穿刺點(diǎn)、掌握好穿刺方向及深度，則閉孔神經(jīng)阻滯成功并不難，其操作方法簡(jiǎn)單易行，且不會(huì)出現(xiàn)局麻藥中毒及恥骨后間隙血腫，經(jīng)實(shí)踐效果滿意。

綜上所述，經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯能有效預(yù)防膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí)閉孔神經(jīng)反射，防止膀胱穿孔的發(fā)生，是安全有效的，操作是簡(jiǎn)單易行的，是值得采用的方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張良，盛申耀，葉敏，等.閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切中的應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，1997，12（1）：54.

[2] 那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：280-300.

[3] 朱翮嘉，蔡松良.經(jīng)尿道電切術(shù)預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的研究進(jìn)展.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（8）：895-897.

[4] 姜博，朱強(qiáng)，張海峰.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔不同的方法介紹[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011，5（2）：126-128.

[5] 梅驊，陳凌武，高新，等.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：664-670.

[6] 湛海倫，周詳福，楊飛，等.經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)預(yù)防膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí)閉孔神經(jīng)反射的作用.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011，5（6）：20-23.