對(duì)低蛋白飲食延緩慢性腎疾病腎功能衰竭機(jī)制的探討

李婧

【摘要】低蛋白飲食用于治療慢性腎疾病已經(jīng)有100多年的歷史。而低蛋白飲食是如何延緩腎臟衰竭的進(jìn)程，國(guó)內(nèi)外的仍然缺乏這方面資料的總結(jié)。低蛋白飲食延緩腎臟衰竭的可能機(jī)制包括減輕腎小球高濾過(guò)與腎單位高代謝；減少蛋白尿；降低高血脂；減輕尿毒癥癥狀和代謝紊亂（如鈣磷代謝失衡，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，代謝性酸中毒等）等多條途徑。

【關(guān)鍵詞】低蛋白飲食；慢性腎疾??；腎衰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R692.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-49-02

慢性腎疾?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球范圍內(nèi)一個(gè)影響公眾健康的重要問(wèn)題，患病率也逐年的增加，治療措施也越來(lái)越受人們關(guān)注^[1]。低蛋白飲食（low-protein-diet，LPD）用于治療CKD已經(jīng)有100多年的歷史。LPD被證實(shí)能夠延緩腎損傷的進(jìn)程及腎功能的下降；LPD能夠改善尿毒癥癥狀以及其引起的代謝并發(fā)癥如鈣磷代謝失衡，代謝性酸中毒，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；LPD還能推遲腎透析開(kāi)始的時(shí)間。本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外的資料，主要探討LPD延緩腎損傷的進(jìn)程及腎功能的下降的機(jī)制。

1 減少GFR和腎臟血流量

過(guò)高的蛋白質(zhì)飲食可升高腎血流量和GFR，從而導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性退化：攝取蛋白質(zhì)引起的血流動(dòng)力改變相關(guān)的腎小球的損傷，表現(xiàn)在增加腎小球內(nèi)壓和血流量，而腎小球的高灌注和高濾過(guò)，會(huì)引起腎小球的病理生理改變。長(zhǎng)此以往，引起細(xì)胞損傷、腎小球硬化及腎小球細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致蛋白尿和尿毒癥，特別是對(duì)于已經(jīng)有損傷或者已經(jīng)有疾病的腎臟。

低蛋白飲食，能夠減少GFR和腎臟血流量，從而減輕腎臟損害，進(jìn)而延緩腎衰的進(jìn)程。Menon^[2]等的研究發(fā)現(xiàn)：輔以酮酸/必需氨基酸的極低蛋白飲食和低蛋白飲食均能延緩腎衰竭的進(jìn)展，而且平均蛋白攝入量每減少0.2g/kg/d，每年GFR平均下降延緩1.15ml/min。Pedrini^[3]等也指出，低蛋白飲食可降低腎衰及非糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)。

2 改善蛋白尿

蛋白尿是導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[4]。尿蛋白可能以如下機(jī)制對(duì)腎臟產(chǎn)生損傷：尿蛋白對(duì)腎小管上皮有直接損傷的作用；蛋白尿使腎小管上皮細(xì)胞補(bǔ)體C3合成增加并激活，在腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用；白蛋白激活腎小管上皮細(xì)胞sTAT信號(hào)通路，產(chǎn)生ROS引起腎組織損傷；白蛋白與腎小管上皮細(xì)胞作用后，產(chǎn)生一系列的促炎癥和纖維化因子，引起腎小管間質(zhì)炎癥。

限制蛋白質(zhì)飲食，可減少蛋白尿排泄，能夠減緩CKD的進(jìn)展^[5]。Chauveau^[6]等用低蛋白飲食（0.3 g/kg/d）輔以酮酸和必需氨基酸對(duì)CKD受試者進(jìn)行為期3個(gè)月的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其尿蛋白能平均減少30%～50%。而且，尿蛋白下降的百分?jǐn)?shù)和殘余尿蛋白水平能夠預(yù)示以后腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降的速度。尿蛋白下降的百分?jǐn)?shù)下降更多的患者，其GFR下降速度更緩慢。

3 改善脂質(zhì)代謝紊亂^[7]

脂代謝紊亂是CKD病情進(jìn)展及惡化的一個(gè)重要因素。Sandhu^[8]等的研究證實(shí)脂質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致腎小球硬化，低密度脂蛋白（LDL）能通過(guò)引起腎小球系膜細(xì)胞損傷和系膜外基質(zhì)增生，使腎小球硬化。并且，受損傷的腎臟不能完全清除低密度脂蛋白（LDL），從而使其沉積于系膜，經(jīng)一系列化學(xué)反應(yīng)可以使更多的自由基、生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的釋放，加重腎臟的損傷。而極低密度脂蛋白（vLDL）可提高腎小球毛細(xì)血管表面脂蛋白酯酶活力，促進(jìn)系膜細(xì)胞增生，引起腎臟的損害。

Fouque^[9]等的研究發(fā)現(xiàn)：腎衰患者體內(nèi)代謝廢物能夠抑制脂蛋白脂酶及TG脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱。LPD能夠減少了這些代謝廢物的生成，從而改善脂肪代謝Cupisti^[10]等的研究也表明通過(guò)低蛋白飲食，能降低三酰甘油、膽固醇水平，改善血脂代謝，從而延緩慢性腎疾病腎功能衰竭。

4 改善各種由尿毒癥癥狀及由尿毒癥引起的引起的代謝紊亂

4.1 減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，緩解尿毒癥癥狀^[11]

尿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生的主要毒素如尿素、胍類(lèi)、肌酸、多胺等分子毒素不能經(jīng)腎臟排除而在體內(nèi)蓄積，造成不同程度的酸中毒及氮質(zhì)血癥以及由尿毒癥引起的代謝并發(fā)癥，這又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重尿毒癥癥狀。必需氨基酸在能夠利用尿素合成蛋白，從而在一定程度上也能夠減低患者體內(nèi)BUN的水平。所以，進(jìn)食含有必需氨基酸的LPD不但能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且還能夠促進(jìn)非必須氨基酸的合成，從而降低蛋白質(zhì)在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積。

4.2 改善鈣磷代謝及減輕繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)^[12]

LPD中磷含量低，有利于降低血磷濃度和血清鈣、磷的沉積，糾正高磷血癥，減少磷在腎小管的沉積，防止腎實(shí)質(zhì)鈣化，保護(hù)殘存腎功能，減緩腎功能惡化。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。腎衰時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)磷減少，血液中含磷量增加，刺激甲狀旁腺素分泌；腎衰時(shí)生成的鈣三醇減少，血鈣減低，進(jìn)而使甲狀旁腺素分泌增加，引起繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)。低蛋白飲食LDP可以減少蛋白和磷的攝入，如果同時(shí)服用鈣和酮酸，可有效防止高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢，且能在一定程度上改善高轉(zhuǎn)換型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。

4.3 減輕代謝性酸中毒

腎功能衰竭患者體內(nèi)含有大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒可引起或加重腎功能衰竭患者的許多癥狀及并發(fā)癥。LPD減少了這些代謝廢物的生成，減輕代謝性酸中毒，從而延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)程。

綜上所述，低蛋白飲食的可能通過(guò)如下機(jī)制延緩腎臟衰竭的進(jìn)程：包括減輕腎小球高濾過(guò)與腎單位高代謝；減少蛋白尿；降低高血脂；減輕尿毒癥癥狀和代謝紊亂（如鈣磷代謝失衡，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，代謝性酸中毒等）等多條途徑。低蛋白飲食對(duì)慢性腎疾病的治療意義重大，明確其延緩腎功能衰竭的進(jìn)程有利于其在臨床的推廣，但仍需更多的研究來(lái)明確其機(jī)理。

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