外傷性前房積血60例臨床分析與治療

劉洋

【摘要】目的：探討外傷性前房積血的臨床分析和治療方案，方法：回顧性分析我院2009年1月至2012年12月外傷性外傷性前房積血60例，采用半臥床靜休，雙眼包扎，止血劑，地塞米松、甘露醇等治療，對于繼發(fā)性青光眼、角膜血染等并發(fā)癥行手術治療。結果經(jīng)藥物治療后54例前房積血完全吸收，4例繼發(fā)青光眼，經(jīng)手術治療后，眼壓恢復正常，2例前房積血出現(xiàn)角膜血染，由于及時手術，角膜基本恢復透明。結論：挫傷性前房積血早期雙眼包扎制動，給予止血劑，適量使用皮質類固醇等藥物治療，出現(xiàn)繼發(fā)青光眼及角膜血染時，適時進行手術治療，以減少并發(fā)癥，利于視力恢復。

【關鍵詞】外傷性；前房積血；治療

【中圖分類號】R681.5+4【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-05-02

外傷性前房積血是眼鈍挫傷最常見的體征，大多數(shù)病例經(jīng)系統(tǒng)治療后視力可恢復，不留后遺癥，但仍有少數(shù)病例因積血復發(fā)或繼發(fā)性青光眼、角膜血染、玻璃體積血等并發(fā)癥而嚴重影響視功能的恢復。外傷性前房積血主要是由于睫狀體的前面撕裂，引起虹膜動脈大環(huán)和它的分支、返回去的脈絡膜或睫狀體的靜脈破裂所致^[1]。其吸收途徑主要通過房角、小梁網(wǎng)、schlemm管、鞏膜靜脈竇，過程緩慢，而長時間的積血對角膜內皮細胞損害較大，易發(fā)生角膜血染，嚴重影響病人的預后視力。前房積血的多少與破裂的血管大小、多少、損傷的程度有關，對視力的影響是成正比的^[2]。2009年1月至2012年12月，我院共收治外傷性前房積血60例（60眼），采用綜合療法，獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

挫傷性前房積血60例60眼），男性54例（90%），女性6例（10%）；年齡8～65歲，其中8～18歲6眼，18～50歲45眼，50～65歲9眼；致傷原因：塑料子彈、斗毆、碰撞傷、爆炸傷、車禍傷、棍棒傷等；眼部情況：前房積血的程度按積血量多少分為3級：①少于前房積血容量的1/3為Ⅰ級；介于1/3～2/3為Ⅱ級；多于2/3為Ⅲ級。60例中Ⅰ級33例，Ⅱ級14例，Ⅲ級13例，原發(fā)性出血55眼，繼發(fā)性出血5眼。就診時視力光感～0.1者18眼，0.1～0.2者10眼，0.2～0.5者32眼；傷后就診時間：1d內就診者45例，2～10d就診者15例。并發(fā)癥：角膜血染是前房積血的嚴重病發(fā)癥，多發(fā)生在Ⅲ級積血。

1.2治療方法

半臥位休息，單眼或雙眼包扎，出血早期給予止血劑，眼部涂抗生素眼膏，有角膜挫傷者滴貝復舒眼液，20%的甘露醇靜脈滴注，地塞米松靜脈滴注。經(jīng)藥物保守治療1周，前房積血大部分能吸收，有血凝塊者或伴有高眼壓、角膜血染及時采取手術處理。手術治療：前房內有血凝塊，出血無明顯吸收且伴有高眼壓者，行前房穿刺沖洗，用生理鹽水沖洗出前房積血。手術時盡量減少對虹膜的刺激，減少對晶狀體和角膜內皮的刺激。如血凝塊較大，待眼壓穩(wěn)定后擴大切口將血凝塊取出。若發(fā)生繼發(fā)青光眼者，必要時可行周邊虹膜切除和小梁切除術。

2結果

60例經(jīng)過治療，I級前房積血平均4天全部吸收，視力0.6～1.0者28眼，1.0以上5眼。II級積血平均7天吸收，視力0.4～0.6者6眼，0.6～0.8者6眼，1.0以上者2眼。III級積血平均10天吸收，視力光感～0.15者7眼，0.3者4眼，0.5者2眼。

3討論

3.1眼挫傷時，在角膜被壓陷的同時，房水被擠到前房周邊直接沖擊虹膜根部，此外晶狀體波動及反彈，可使睫狀體懸韌帶張力突然增加，虹膜及睫狀體表面發(fā)生撕裂，引起出血，前房積血的多少與破裂血管的大小、多少及血管損傷程度有關，前房積血的吸收快慢與組織損傷程度、積血量多少、年齡及眼壓有關。原發(fā)性前房積血發(fā)生于受傷的當時，大部分前房積血通過前房角小梁網(wǎng)、Schlemm管和鞏膜靜脈竇排出，其次是依靠吞噬細胞作用吸收，積血較輕者，有時只須半臥位休息，不經(jīng)任何處理即可痊愈，視力恢復但前房積血的演變過程較為復雜，容易堵塞小梁網(wǎng)，影響房水循環(huán)，繼發(fā)性青光眼；高眼壓時間如果較長，會引起視神經(jīng)萎縮，甚至失明。因此前房積血的處理原則是在促進積血吸收的同時，注意預防和治療并發(fā)癥^[3]。我們發(fā)現(xiàn)入院時如致傷力對眼球組織損傷嚴重、伴有并發(fā)癥及繼發(fā)性出血、就診晚、有基礎疾?。ㄌ悄虿?，高血壓，高脂血癥等）、高齡時視力恢復較差。另外，視力恢復程度與積血量多少、挫傷程度、并發(fā)癥的多少及傷后就診時間，并發(fā)癥的程度以及患者的配合程度有關，并發(fā)癥少和治療早者，視力恢復較好。但III級以上的出血，合并繼發(fā)性青光眼、虹膜根部離斷、玻璃體積血、晶狀體脫位等嚴重的并發(fā)癥，則預后比較差。治療原則為促進積血的吸收，防止再出血和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2早期單眼包扎半臥位安靜休息，不僅可減少再出血的發(fā)生，還可降低角膜血染的發(fā)生率^[4]。待出血停止后，再做適當?shù)幕顒?。早期前房積血適當應用鎮(zhèn)靜劑有助于減少患者的煩躁，防止繼發(fā)性出血。我們主張使用止血藥物能抑制多種蛋白分解酶，包括纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶解酶原激活因子，阻礙纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶，從而阻止纖維蛋白的溶解，使血管內的血栓保持完整，不再溶解，不再出血。早期使用甘露醇可使眼內組織脫水，玻璃體脫水后體積縮小，使后房壓力減低，前房加深，房角開放，加快積血的吸收，同時，還可降低眼內壓，預防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。眼球受鈍挫傷后，瞳孔括約肌受到了不同程度的損傷，散瞳可使其受到再次刺激，散瞳后很多患者最終瞳孔不能完全恢復正常，長期保持瞳孔中度散大，給患者增加痛苦。近年來，顯微手術的發(fā)展大大地降低了手術帶來的創(chuàng)傷，早期手術可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，但要嚴格掌握手術適應證。前房出血多少與破裂血管大小、多少和血管損傷的程度有關。前房內有凝血塊不吸收超過7d或積血滿前房5d以上者為手術沖洗前房的指標。如仍不能控制的高眼壓可考慮行青光眼濾過性手術。挫傷性前房出血經(jīng)有效治療可使病情緩解或治愈且視力可有明顯恢復。單純挫傷性前房出血對視力不會造成較大的影響^[5]，而真正有較大影響的可能是并發(fā)癥的發(fā)生，因此對并發(fā)癥的處理一定要及時、到位。

3.3在治療方法上主要采取2種方法：

3.3.1保守治療

3.3.1.1體位：早期采用包扎雙眼以制動，半臥位，這樣利于血細胞沉積前房下方，而上方房角則循環(huán)增大，促使前房血液吸收加快。

3.3.1.2降眼壓藥物的使用：前房積血多伴有眼壓增高，使用20%甘露醇能提高血液血液滲透性，使前房房角水通道開放，利于血細胞沿此通道快速離開前房，可以解除組織水腫，促進積血吸收，從而降低眼壓，防止或減少角膜血染和視功能損害。

3.3.1.3縮瞳和散瞳：一般不能盲目使用縮瞳劑和散瞳劑。縮瞳劑可以擴大虹膜面積，擴大前房角，防止眼壓升高，擴大虹膜吸收血液的面積，但可促進虹膜根部斷離加重以及引起虹膜后粘連加重。散瞳有利于虹膜睫狀體的安靜，可減少炎性反應和再出血的機會，防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)機化膜的形成，但不利于防止青光眼的發(fā)生及積血的吸收。所以早期最好不散瞳也不縮瞳，尤其在前房情況不明時更不可采用。

3.3.1.4使用止血劑：止血劑的使用是預防再次出血的重要措施。因止血劑能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白的溶解，增強毛細血管對損傷的抵抗力，縮短出血時間，減少毛細血管的通透性，使毛細血管斷端回縮而止血。

3.3.1.5適量應用糖皮質激素：使用糖皮質激素抑制炎性滲出物的產(chǎn)生，有增加血管對兒茶酚胺的敏感性，增加血管張力，減輕局部充血。因此早期應用可以減輕虹膜睫狀體炎癥反應，促進積血吸收。

3.4手術治療

角膜血染的形成經(jīng)過研究認為高眼壓狀態(tài)下紅細胞分解產(chǎn)物含鐵血黃素經(jīng)受損的角膜內皮進入基質層而致，膜血染即將發(fā)生的先兆一般認為是角膜水腫?；颊叱掷m(xù)高眼壓或積血無改善應及時行手術治療。手術的目的是迅速清除前房積血，預防角膜血染及繼發(fā)青光眼。

4小結

對挫傷性前房積血及時給予半臥位，單眼或雙眼包扎，不縮瞳，不散瞳，早期適當使用止血劑，同時應用甘露醇和皮質類固醇，大多數(shù)取得較好的效果，對前房積血不吸收或持續(xù)高眼壓者應予前房穿刺沖洗，以預防和降低并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

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