小腿前外側(cè)單切口在脛骨 Pilon骨折治療中的應(yīng)用

李貝 ,區(qū)廣鵬 ,黃瑞良 ,肖軍 ,劉偉 ,楊康勝

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科,廣東佛山 528500)

Pilon在法語(yǔ)中是藥師用來(lái)粉碎和碾磨的缽杵,脛骨遠(yuǎn)端與之非常相像[1]。 Pilon骨折是法國(guó)放射科醫(yī)師 Etienne Destot于 1911年第一次命名,這類骨折約有 85%均合并腓骨骨折,目前主流處理原則均要求在軟組織床良好的前提下重建腓骨,同時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面且運(yùn)用接骨板支撐[2]。其手術(shù)的入路也有多種選擇,目前常用的入路是腓骨后外側(cè)以及脛骨前內(nèi)側(cè)雙切口入路,但該種入路對(duì)于暴露脛骨前外側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面有一定局限,且受到雙切口間距 7cm的局限,對(duì)于骨折端血運(yùn)干擾也較大。我們于 2009年 7月至 2011年 3月應(yīng)用單一切口治療脛骨 Pilon骨折,一個(gè)切口同時(shí)固定脛骨以及腓骨,對(duì)骨折局部皮膚軟組織血運(yùn)影響小,骨折恢復(fù)良好,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 9例患者(X線攝片及 CT均為脛骨遠(yuǎn)端 Pilon骨折,Rü edi和 Allgower分型為Ⅱ、Ⅲ型骨折累及部分脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面)。 其中男 7例 ,女 2例;年齡 22～45歲。開(kāi)放性骨折 5例,閉合性骨折 4例,所有患者均采用分階段治療方法 ,入院后至手術(shù) 6～15d,平均 7.2d,平均住院18 d,均輔以支具固定后出院。

1.2 急性期處理 入院后均先行跟骨牽引,抬高患肢,并運(yùn)用甘露醇以及七葉皂甙鈉消腫處理,待足背及小腿前內(nèi)側(cè)皮紋征出現(xiàn)后安排手術(shù)。5例開(kāi)放性骨折均急診一期行清創(chuàng)縫合閉合創(chuàng)口,同時(shí)行跟骨牽引維持肢體長(zhǎng)度及軸線,加用 3代頭孢菌素預(yù)防傷口感染。

1.3 手術(shù)操作 取仰臥位,腰-硬膜外麻醉,手術(shù)切口在骨折相應(yīng)部位,在脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做切口,上方距腓骨前側(cè)約 1 cm,下方則指向脛骨嵴,呈弧形向外側(cè)軟組織豐厚處切開(kāi)皮膚,沿切口切開(kāi)皮下脂肪,不做皮下分離,保證切口深度與皮膚切開(kāi)絕對(duì)一致,打開(kāi)深筋膜,在該切口上段腓骨長(zhǎng)短肌活動(dòng)度相對(duì)松弛,可做一定程度的牽拉,在腓骨長(zhǎng)短肌間隙內(nèi)鉗夾腓骨并鈍性剝離腓骨前外側(cè)的肌肉附著處,暴露骨折斷端,直視下復(fù)位固定腓骨,一般選擇鎖定重建板固定在腓骨的前外側(cè)面,從而恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度。在腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌腱間隙找出并結(jié)扎腓動(dòng)脈的終末支,預(yù)防繼發(fā)出血,注意該動(dòng)脈支可能因外傷骨折后一同破壞,術(shù)中應(yīng)避免刻意尋找而誤傷在趾長(zhǎng)伸肌及足母長(zhǎng)伸肌深面的脛前動(dòng)脈。游離保護(hù)腓淺神經(jīng),其下段可切開(kāi)腓骨前側(cè)伸肌支持帶,助手將踝關(guān)節(jié)稍作背伸,放松脛前肌群,于脛前肌和趾伸肌之間向內(nèi)側(cè)解剖分離至骨膜,連同內(nèi)側(cè)皮膚一起行骨膜下分離,切開(kāi)踝關(guān)節(jié)囊,暴露脛骨前外側(cè) Chaput骨塊,顯露關(guān)節(jié)面,有時(shí)為了顯露后側(cè)的 Volkman骨塊,可將 Chaput骨塊連同其表面附著的骨膜一起稍做牽開(kāi),先復(fù)位后側(cè),再?gòu)?fù)位前外側(cè)骨塊,用0.5mm克氏針將骨塊做初步固定,電透觀察關(guān)節(jié)面平整滿意,為方便置板,繼續(xù)將克氏針穿過(guò)對(duì)側(cè)皮膚,在對(duì)側(cè)用電鉆慢速將已穿出皮膚的克氏針逆行緩慢鉆出至原克氏針針尾平脛骨前緣骨面止,使用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鋼板固定。常規(guī)沖洗后修復(fù)支持帶并逐層關(guān)閉切口,皮膚外觀即成一弧形于小腿脛前外側(cè)的縫合口。術(shù)后抬高患肢,抗炎止痛消腫處理,并輔以局部理療促進(jìn)創(chuàng)面愈合,術(shù)后第 2天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,以骨折愈合情況決定負(fù)重行走時(shí)間。

1.4 療效評(píng)定 按照 Tornetta等[3]制定的 Pilon骨折臨床治療結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要從有無(wú)疼痛、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和有無(wú)成角畸形等三方面來(lái)評(píng)價(jià)。優(yōu):無(wú)疼痛。背屈大于 5°,跖屈大于 40°;成角畸形小于 3°。良:間隙性疼痛 ,可用非類固醇藥緩解。背屈 0°～5°,跖屈 30°～40°;外翻成角畸形 3°～5°,內(nèi)翻小于 3°?？?疼痛已影響日常生活,需用麻醉藥緩解。背屈-5°～0°,跖屈 25°～30°;外翻 5°～8°,內(nèi)翻 3°～5°。 差:頑固性疼痛。 背屈小于 -5°,跖屈小于 25°;外翻大于 8°,內(nèi)翻大于 5°。

2 結(jié) 果

2.1 切口愈合情況 本組患者中所有切口均能一期閉合,術(shù)后 2周切口甲級(jí)愈合 6例,切口出現(xiàn)部分皮緣淺表干性壞死 3例,予換藥 10d后痂皮自然脫落,局部瘢痕愈合,無(wú)感染發(fā)生。

2.2 療效評(píng)價(jià) 本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間 12～17個(gè)月,平均13個(gè)月。功能療效滿意度按Tornetta判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)5例 ,良 2例 ,可 1例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 78%。

典型病例 患者,男,40歲,高處跌下致左小腿腫痛畸形 3h入院。入院診斷:左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,完善檢查后急診行左小腿外側(cè)單一切口入路脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) (見(jiàn)圖1～3)。

圖1 脛骨 Pilon骨折術(shù)前 X線片

圖2 Pilon骨折前外側(cè)單切口術(shù)后 X線片

圖3 Pilon骨折前外側(cè)單切口術(shù)后患肢示意圖

3 討 論

Pilon骨折因其受傷機(jī)制復(fù)雜,治療方式也很多[4,5]?，F(xiàn)階段 Pilon骨折的治療仍以分階段治療為主導(dǎo),首先是急診跟骨牽引或跨關(guān)節(jié)外固定架固定,待局部皮膚條件穩(wěn)定后,取后外側(cè)切口將腓骨解剖復(fù)位,然后取前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位脛骨,兩切口距離大于 7cm[6,7],隨著 CT三維重建技術(shù)的不斷發(fā)展,以及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn),該手術(shù)方式正經(jīng)受挑戰(zhàn)。Topliss等[8]通過(guò)對(duì) X線片及 CT圖片研究后依據(jù)主要骨折線的情況將此類骨折分為兩大類:骨折線以矢狀面為主(33%),多為內(nèi)翻損傷,低能量損傷可分為內(nèi)、外骨折塊,高能量損傷為內(nèi)、前外、后外骨折塊;主要骨折線以冠狀面為主(56%),多為外翻損傷機(jī)制,隨著能量增加,骨折線為“V”型或者“T”型。這對(duì)于術(shù)者治療脛骨 Pilon骨折時(shí)選擇何種固定材料以及何種入路提供了幫助,而傳統(tǒng)手術(shù)入路對(duì)于脛骨前外側(cè)柱的處理顯得辦法不多。

通常,對(duì)切口的選擇,考慮的首要因素是顯露。脛骨 Pilon骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)目標(biāo)是解剖復(fù)位,恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整。所以手術(shù)切口首先要滿足顯露充分、方便操作的要求。但由于該骨折多為高能量損傷,局部皮膚特別是內(nèi)側(cè)皮膚多合并挫傷,若采用傳統(tǒng)方法雙切口顯露,皮橋一旦小于 7 cm極容易出現(xiàn)皮膚壞死而造成鋼板或骨外露,此外雙切口的感染概率也是值得關(guān)注的問(wèn)題[9]。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)感染病例,雖與手術(shù)技巧及原發(fā)損傷有一定關(guān)系,但該入路區(qū)域本身軟組織條件較好,其軟組織覆蓋及血供均好于內(nèi)側(cè),如果切口出現(xiàn)問(wèn)題,也不會(huì)立即出現(xiàn)鋼板或骨外露,這也盡可能的減少了傷口邊緣壞死的嚴(yán)重不良結(jié)果。除了傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)聯(lián)合切口外,還有一些切口也應(yīng)用于脛骨 Pilon骨折的治療。相大勇等[10]報(bào)道使用前外側(cè)切口治療Pilon骨折,在骨折固定時(shí)不一期進(jìn)行腓骨固定,而是最后固定腓骨,其認(rèn)為若先固定腓骨則對(duì)脛骨前外側(cè) Chaput骨塊產(chǎn)生遮擋,難以完全達(dá)到解剖位置。我們?cè)谠撉锌趦?nèi)操作時(shí)并未發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題,反而先固定腓骨能很好的為前外側(cè)柱骨塊提供參照,更有利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,使得脛骨前外側(cè)柱得到確實(shí)有效的復(fù)位固定,在手術(shù)中應(yīng)注意利用克氏針的可穿透性,由前往后臨時(shí)固定骨塊,盡量不影響鈦板的安置,同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍軟組織,在處理腓動(dòng)脈穿支時(shí)一定要徹底結(jié)扎或電凝止血,以免術(shù)后出現(xiàn)血腫,同時(shí)應(yīng)避免刻意尋找而誤傷在趾長(zhǎng)伸肌及足母長(zhǎng)伸肌深面的脛前動(dòng)脈。此入路不僅很好的保護(hù)了脛前骨膜的血運(yùn),更重要的是,因?yàn)槊劰乔皟?nèi)側(cè)軟組織少,容易合并開(kāi)放傷口,一旦應(yīng)用接骨板,其內(nèi)側(cè)傷口的閉合及愈合都將變得非常困難。若發(fā)生皮膚壞死,內(nèi)固定物外露,所帶來(lái)的后果將是災(zāi)難性的[11]。該種切口雖可有效避免因傳統(tǒng)雙切口造成的皮瓣壞死并降低了感染發(fā)生的概率,但對(duì)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的顯露非常有限,故我們認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格掌握該入路的適應(yīng)證:a)適用其小腿前外側(cè)皮膚條件較好的 PilonⅡ、Ⅲ型骨折;b)術(shù)前 CT提示骨塊波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的前外側(cè)骨折塊、后踝三角骨折、后踝骨折塊、脛骨遠(yuǎn)端中間“沖床樣”骨折塊[12],需要指出該入路可很好地對(duì)沖床樣骨塊進(jìn)行直視下復(fù)位[13];c)手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)控制在傷后 8～12 h或等肢體腫脹消退后的 10～14 d內(nèi)完成。如果在肢體腫脹高峰期 3～5d內(nèi)手術(shù) ,則有可能造成難以縫合皮膚或由于皮膚張力過(guò)大強(qiáng)行縫合而造成皮緣壞死致切口延期愈合或需要皮瓣覆蓋而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。此外該切口入路也有一定的并發(fā)癥:a)該切口下方有腓淺神經(jīng)通過(guò),術(shù)中因?qū)γ劰菑?fù)位及置板的暴露要求容易造成醫(yī)源性損傷,同時(shí)二期拆除內(nèi)固定時(shí),該部位瘢痕化造成解剖不清晰也容易造成神經(jīng)損傷,故術(shù)中應(yīng)小心游離并加以保護(hù),關(guān)閉切口前可在其相應(yīng)的筋膜表面用 0號(hào)絲線縫合并稍留長(zhǎng)線結(jié),以做標(biāo)記方便二期取出內(nèi)固定時(shí)參照;b)若對(duì)于解剖不熟悉則在處理腓動(dòng)脈時(shí)容易造成脛前血管誤傷;c)對(duì)于單一切口是否會(huì)造成下脛腓骨橋形成尚需更多病例觀察。

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