湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)效率的比較研究

毛燕娜，劉麗杭，王小萬(wàn)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的基本途徑，是促進(jìn)社區(qū)公平、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要舉措［1－2］。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的主要平臺(tái)，它是否充分發(fā)揮了其“六位一體”的功能，是否在現(xiàn)有的資源投入水平下達(dá)到了最大的產(chǎn)出，是否滿足了大部分居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，這些都是值得我們關(guān)注的問(wèn)題［3－4］。本研究通過(guò)獲取湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)2011年的運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法 (data envelopment analysis，DEA)對(duì)其進(jìn)行效率的比較分析，分析各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)效率的狀況，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行效率提供決策信息。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于湖南省2011年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核評(píng)估調(diào)查及2011年湖南省衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)。湖南省2011年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核評(píng)估調(diào)查包括了湖南省14市 (長(zhǎng)沙市、株洲市、湘潭市、岳陽(yáng)市、衡陽(yáng)市、益陽(yáng)市、常德市、邵陽(yáng)市、婁底市、郴州市、永州市、懷化市、張家界及自治州)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)的管理考核 (組織管理、資金管理、服務(wù)能力建設(shè))、業(yè)務(wù)考核 (居民健康檔案建檔管理、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù))以及效果考核 (社會(huì)效果)。2011年湖南省衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)包括2011年各市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)數(shù)、2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)衛(wèi)生人員數(shù)、2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)門(mén)診服務(wù)情況、2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)住院服務(wù)情況以及2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)財(cái)務(wù)收支情況。

1.2 研究方法 DEA是一種基于投入－產(chǎn)出理論，以資源的利用所實(shí)現(xiàn)其職能的效益為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)測(cè)量相同類型的若干系統(tǒng)或部門(mén)——決策單元 (decision making units，DMU)相對(duì)效率的一種方法，是基于數(shù)學(xué)規(guī)劃模型來(lái)估計(jì)有效生產(chǎn)的前沿面，再將各個(gè)決策單元與此前沿面做比較，進(jìn)而衡量其決策單元的相對(duì)效率［5］。凡是處在前沿面上的決策單元，DEA就可以認(rèn)定其投入－產(chǎn)出組合最有效率，并將其效率指標(biāo)定為1;而不在前沿面上的決策單元，則被認(rèn)定為無(wú)效率，同時(shí)，以效率前沿面的有效點(diǎn)為基準(zhǔn)，給予一個(gè)相對(duì)的效率值 (≥0，≤1);此外，還可以判斷各決策單元投入規(guī)模的適宜程度，并給出各決策單元調(diào)整其投入規(guī)模的方向和程度［6－7］。

本研究以湖南省14市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)為決策單元，以總支出、職工總數(shù)、機(jī)構(gòu)數(shù)為投入指標(biāo)，以總收入、門(mén)診醫(yī)療人次、基本公共衛(wèi)生服務(wù)人次、健康講座與咨詢次數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)、重性精神疾病患者規(guī)范管理人數(shù)、產(chǎn)前健康管理人數(shù)、兒童健康系統(tǒng)管理人數(shù)、城市居民健康檔案規(guī)范建檔人數(shù)、預(yù)防接種建證率、傳染病疫情及時(shí)報(bào)告率、中心綜合考核評(píng)分、中心業(yè)務(wù)考核評(píng)分為產(chǎn)出指標(biāo)。根據(jù)湖南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行狀況，采用不同的指標(biāo)組合構(gòu)建了5個(gè)模型 (見(jiàn)表1)，從不同的側(cè)面來(lái)說(shuō)明14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率情況。

表1 不同投入和產(chǎn)出指標(biāo)組合的DEA評(píng)價(jià)模型Table 1 The DEA evaluativemolds with combining input and outputmeasures differently

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用DEAP 2.1進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 由表2可見(jiàn)，湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在資金和人力方面的投入水平差異較大，離散程度較高。在服務(wù)產(chǎn)出方面，門(mén)診醫(yī)療人次、基本公共衛(wèi)生服務(wù)人次、健康講座與咨詢次數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)的變異程度也較大，說(shuō)明市與市之間的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在產(chǎn)出絕對(duì)值上相差較為明顯。但在預(yù)防接種建證率和傳染病疫情及時(shí)報(bào)告率上，均幾乎達(dá)到了100%。

2.2 計(jì)量結(jié)果 本研究采用了DEA的固定規(guī)模報(bào)酬模型(CCR模型)和可變規(guī)模報(bào)酬模型 (BCC模型)對(duì)14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率進(jìn)行了分析。表3和表4列出了評(píng)價(jià)模型的計(jì)量結(jié)果。其中，模型1和模型2以最基本的人力、物力、財(cái)力指標(biāo)作為投入，把基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康促進(jìn)等的服務(wù)產(chǎn)出量作為產(chǎn)出指標(biāo)，說(shuō)明物質(zhì)投入與服務(wù)產(chǎn)出的關(guān)系;而模型3、模型4以及模型5通過(guò)把基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康促進(jìn)、慢性病管理等服務(wù)產(chǎn)出量作為間接投入指標(biāo)，以中心的綜合考核評(píng)分以及中心的業(yè)務(wù)考核評(píng)分作為產(chǎn)出指標(biāo)，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)效果納入了評(píng)價(jià)分析中。

模型1說(shuō)明了資金及人員的投入與基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康促進(jìn)、慢性病管理服務(wù)產(chǎn)出之間的效率情況。結(jié)果表明，在14個(gè)市中自治州雖然被CCR模型界定為有效決策單元，但從超效率模型的結(jié)果得出自治州屬于默認(rèn)有效決策單元，也就是說(shuō)自治州被評(píng)為有效完全是因?yàn)槠渫度胫笜?biāo)數(shù)值太小，沒(méi)有相似的市進(jìn)行參比而被判定為有效，所以自治州并非處于生產(chǎn)前沿面上。還有在BCC模型中，被評(píng)為有效決策單元作為標(biāo)桿的重要性可通過(guò)其他決策單元參比的次數(shù)以及參比總權(quán)重來(lái)判斷，一般認(rèn)為被參比次數(shù)越多，參比總權(quán)重越大，那么標(biāo)桿意義也越大。根據(jù)表3的結(jié)果顯示，湘潭市和衡陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的標(biāo)桿意義相對(duì)比較突出。而結(jié)合表4的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益陽(yáng)市的效率狀態(tài)最差，其低效率的造成不僅僅與其規(guī)模效率不佳有關(guān)，其純技術(shù)效率還有較大的提升空間。

模型2在模型1的基礎(chǔ)上增加了一項(xiàng)不動(dòng)產(chǎn)投入的指標(biāo)(機(jī)構(gòu)數(shù)，指各市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的總數(shù))，同時(shí)削減了在慢性病管理服務(wù)方面的代表指標(biāo)，結(jié)果再次驗(yàn)證了衡陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在14市中的標(biāo)桿意義，同時(shí)益陽(yáng)市也被證實(shí)為效率狀態(tài)相對(duì)較差的市。還有益陽(yáng)市和常德市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的規(guī)模報(bào)酬呈遞增狀態(tài)，可進(jìn)一步加大規(guī)模投入;而長(zhǎng)沙市、邵陽(yáng)市、懷化市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，認(rèn)為其低效率可部分歸因于規(guī)模不適宜，出現(xiàn)了不同程度的投入冗余，即這部分資源投入并沒(méi)有完全被產(chǎn)出所吸收和反映。

表3 各市不同模型的綜合技術(shù)效率值及模型有效決策單元參比次數(shù)與參比總權(quán)重的情況 (CCR模型)Table 3 The technical efficiency，peer count and peer weights of each community health service system of city with differentmolds

表4 各市不同模型的純技術(shù)效率、規(guī)模效率及規(guī)模報(bào)酬的狀況 (BCC模型)Table 4 The pure technological efficiency，scale efficiency and return to scale of each community health service system of city with differentmolds

表2 湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)測(cè)量指標(biāo)的基本情況Table 2 The basic condition of indexes of community health service system among 14 cities in Hunan province

模型3區(qū)別于模型1與模型2，其選擇了中間過(guò)程指標(biāo)作為投入指標(biāo)，把考核評(píng)分作為最終的產(chǎn)出指標(biāo)，分析了基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康促進(jìn)、婦幼服務(wù)、慢性病管理的間接投入與中心考核評(píng)分之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，自治州和益陽(yáng)市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)被界定為有效的決策單元，并且還具有標(biāo)桿意義。一方面說(shuō)明服務(wù)系統(tǒng)效率未必與服務(wù)產(chǎn)出量水平呈正相關(guān)關(guān)系，中間過(guò)程指標(biāo)高不一定評(píng)分就高，間接說(shuō)明服務(wù)產(chǎn)出量多不一定效果就最好。另一方面說(shuō)明服務(wù)系統(tǒng)效率是一個(gè)相對(duì)值，產(chǎn)出少，但其投入也少，那么其效率就有可能高。

模型4分析了健康檔案規(guī)范建檔、健康促進(jìn)、預(yù)防接種、兒童健康管理的間接投入與業(yè)務(wù)考核評(píng)分之間的關(guān)系。在該評(píng)價(jià)模型中，益陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)仍被界定為有效單元，永州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)被評(píng)為有標(biāo)桿意義的單元。而且大部分決策單元的純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值處于0.900以上，從健康檔案建檔、健康促進(jìn)、預(yù)防接種和兒童健康管理方面來(lái)看，所有決策單元實(shí)現(xiàn)其職能效益的程度均較高。在表2中可得所有決策單元預(yù)防接種建證率的平均水平高達(dá)98.772%，說(shuō)明了模型結(jié)果與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)行狀況相符。

模型5分析了健康促進(jìn)、婦幼服務(wù)、慢性病管理的間接投入與業(yè)務(wù)考核評(píng)分之間的關(guān)系。該模型把益陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)評(píng)為有效單元，并具有標(biāo)桿意義。從直接的資金和人員投入得到服務(wù)產(chǎn)量中間指標(biāo)構(gòu)建的評(píng)價(jià)模型看，益陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在模型1和模型2中被評(píng)為效率狀態(tài)最差的單元;然而把服務(wù)產(chǎn)量中間指標(biāo)作為間接投入指標(biāo)，以納入效果評(píng)價(jià)的考核評(píng)分作為產(chǎn)出指標(biāo)，其所構(gòu)建的模型進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)得出益陽(yáng)市和張家界的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)均是有效單元。這樣看似相互矛盾的結(jié)果其實(shí)并不矛盾，反而更充分地說(shuō)明了DEA是一種基于相對(duì)評(píng)價(jià)理念的評(píng)價(jià)方法，有效避免了運(yùn)用絕對(duì)值進(jìn)行評(píng)價(jià)呈現(xiàn)的“馬太效應(yīng)”的弊端。

3 討論

本研究應(yīng)用DEA，采用“投入－服務(wù)功能－產(chǎn)出”的評(píng)價(jià)模型，對(duì)湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行效率進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，并且從納入效果考評(píng)的角度進(jìn)行了分析，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能。

3.1 長(zhǎng)沙市、邵陽(yáng)市、懷化市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，認(rèn)為其低效率可部分歸因于規(guī)模不適宜，出現(xiàn)了不同程度的投入冗余。而造成冗余的原因可能是由于盲目擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，而沒(méi)有使資源得到充分利用。因此，政府應(yīng)采取相應(yīng)措施，制定相應(yīng)的激勵(lì)政策，提高產(chǎn)出效率，使資源得到更充分的利用。

3.2 從5個(gè)模型的結(jié)果來(lái)看，相對(duì)于規(guī)模效率，純技術(shù)效率提升的空間較大。提高純技術(shù)效率對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)“六位一體”的功能有更大的意義。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員積極主動(dòng)參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變思想觀念，開(kāi)闊視野，提高管理技能與水平，提高經(jīng)營(yíng)能力。

3.3 DEA得出的效率值是一個(gè)相對(duì)評(píng)價(jià)的結(jié)果，相對(duì)效率為1的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)并不一定就是真正處于最佳的運(yùn)行狀態(tài)，只能說(shuō)明其他決策單元的線性組合無(wú)法構(gòu)成一個(gè)比該決策單元更有效的假想社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，但這不能確定其是否絕對(duì)有效［8］。換言之，一方面說(shuō)明服務(wù)系統(tǒng)效率未必與服務(wù)產(chǎn)出量水平呈正相關(guān)關(guān)系，投入大不一定服務(wù)產(chǎn)量多，而服務(wù)產(chǎn)量多不一定評(píng)分就高，間接說(shuō)明服務(wù)產(chǎn)出量多不一定效果就最好。另一方面說(shuō)明服務(wù)系統(tǒng)效率是一個(gè)相對(duì)值，產(chǎn)出少，但其投入也少，那么其效率就有可能高。

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