基于冰山角分析法的城市社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診問題分析

王凌峰，李兆友

《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中明確指出，實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度?！靶〔≡谏鐓^(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的醫(yī)療模式將成為一種必然選擇，雙向轉診是一個很好的優(yōu)化配置有限衛(wèi)生資源的制度［1］。而能否建立起規(guī)范有效的雙向轉診制度則成為這種醫(yī)療模式能否實現(xiàn)的關鍵。雙向轉診制度是伴隨全科醫(yī)學理論由國外引入的，其基本概念是根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)療機構之間、?？漆t(yī)院之間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間的轉院診治過程。城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的雙向轉診是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)與各綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院之間的相互轉院診治過程。目前，雙向轉診工作還存在諸多問題，沒有達到制度設計的要求［2］。本研究通過問卷調查，在分析社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務工作滿意度的基礎上，評估社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展情況;采用冰山角分析法對雙向轉診工作落實困難的原因進行分類分析，找出影響雙向轉診工作的根本原因;并與國外先進經(jīng)驗進行對比分析，以期為我國雙向轉診工作的不斷完善提供參考。

1 研究方法

1.1 問卷調查法 我院為三甲醫(yī)院延伸舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構模式，醫(yī)院設置社區(qū)衛(wèi)生服務管理部負責醫(yī)院下設的7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和13個社區(qū)衛(wèi)生服務站的管理工作，社區(qū)衛(wèi)生服務機構管轄內蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)22萬人口，年診療患者約30萬人次，社區(qū)衛(wèi)生服務工作能夠按照國家的相關要求規(guī)范運營。選擇其中5個規(guī)范且工作開展得較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務范圍的社區(qū)居委會進行調查，調查由經(jīng)過培訓的社區(qū)居委會工作人員集中時間段內以偶遇法隨機抽取調查對象，調查人數(shù)按照居委會人口數(shù)按比例分配。調查對象的入選條件為:成年、有行為能力的居民，能夠了解國家的社區(qū)衛(wèi)生服務政策，配合調查，到過調查的5個社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。調查問卷主要內容為對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的滿意度，采用現(xiàn)場自填式回答。共發(fā)放調查問卷400份，回收384份，回收率為96.00%;有效問卷384份，有效回收率為96.00%。

1.2 冰山角分析法 對雙向轉診工作落實困難的原因采用冰山角分析法［3］進行分類分析。采用頭腦風暴法、名義群體法提出雙向轉診工作落實困難的原因。對原因進行賦值，以最大值的一半和最小值的一半為分界線，將原因分為表面原因、過渡原因和根本原因。對原因 (1)和原因 (2)、(3)、(4)、(5)……等依次進行因果關系分析和賦值，然后再對原因(2)和原因 (3)、(4)、(5)……等依次進行因果關系分析和賦值，直至對最后兩項原因進行因果關系分析和賦值。賦值方法為:兩個問題進行比較，是原因的賦值－1，是結果的賦值+1，沒有直接因果關系的不賦值。將每個原因所得賦值相加，得出該原因的總賦值分值。根據(jù)賦值分值進行分類分析，得出結論。

1.3 統(tǒng)計學方法 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的滿意度評價 調查結果顯示，居民的滿意度大多集中在比較滿意和滿意兩個水平上，很滿意與不滿意的比例相近，很不滿意占極少數(shù)，見表1。

表1 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的滿意度〔n(%)〕Table 1 The satisfaction with the community health service among residents

將很滿意、比較滿意、滿意、不滿意、很不滿意分別賦值10分、8分、6分、4分、2分，以對社區(qū)衛(wèi)生服務工作、服務態(tài)度、設施設備、技術水平、信任程度的滿意度為因變量(Y)，對國家社區(qū)衛(wèi)生服務方面政策的滿意度為自變量 (X)，建立一元線性回歸方程進行分析。=a+bx，其中:b=∑是給定X時Y的估計值，b稱為回歸系數(shù)，a為常數(shù)項。經(jīng)統(tǒng)計檢驗，對應的P值均小于0.01，均具有統(tǒng)計學意義，五個方程均可建立。因此，回歸方程分別為:Y=0.482X+3.892;Y=0.544X+3.109;Y=0.475X+3.685;Y=0.698X+2.161;Y=0.663X+2.490。即對國家社區(qū)衛(wèi)生服務方面政策的滿意度與對社區(qū)衛(wèi)生服務工作、服務態(tài)度、設施設備、技術水平、信任程度等的滿意度均存在線性關系，且為正相關;即對國家社區(qū)衛(wèi)生服務方面政策的滿意度提高，對上述各個方面的滿意度也會提高。

2.2 雙向轉診工作落實困難的原因分析 采用頭腦風暴法、名義群體法提出雙向轉診工作落實困難的原因為醫(yī)院因素、社區(qū)衛(wèi)生服務機構因素、患者因素、機制體制因素和社會因素五個方面、24個條目，具體內容和賦值結果見表2。

表2 雙向轉診工作落實困難的原因及賦值Table2 The reason of difficulty in two－way referralwork and assign scores

因果分析結果見圖1。線條a代表水平面，取值為19(大于最大原因值)，線條a以上是現(xiàn)實中存在的顯見問題，即雙向轉診工作落實困難;線條b為最大正值的一半，為9;線條c為最小值的一半，為－8。在線條a和b之間的原因是雙向轉診工作落實困難的表面原因，在線條b和c之間的是雙向轉診工作落實困難的過渡原因，在線條c以下的是雙向轉診工作落實困難的根本原因。

圖1 冰山角分析圖Figure 1 The tip angle analysis diagram

通過圖1可以看出，雙向轉診工作落實困難的表面原因有3條:醫(yī)院不放心將患者下轉到社區(qū)衛(wèi)生服務機構;患者追求名院名醫(yī)不愿意下轉;患者怕麻煩不愿意下轉。雙向轉診工作落實困難的過渡原因有19條:經(jīng)濟利益的驅動，醫(yī)院怕病源流失;醫(yī)院醫(yī)生認識不足，無雙向轉診意識;醫(yī)院醫(yī)生怕發(fā)生醫(yī)療糾紛，怕承擔責任;社區(qū)衛(wèi)生服務機構設備差;社區(qū)衛(wèi)生服務機構技術力量薄弱;社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品短缺，品種少;社區(qū)衛(wèi)生服務機構設施不完善;社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏專家;患者不信任社區(qū)衛(wèi)生服務機構;患者不了解雙向轉診;雙向轉診缺乏可操作的程序和規(guī)范;雙向轉診的轉診標準不明確，缺乏監(jiān)管;醫(yī)療保險制度不匹配，無激勵機制;無專門人員負責轉診工作;醫(yī)療資源配置分布不平衡、不合理;醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間信息不暢通;醫(yī)院和社區(qū)之間缺乏了解、溝通;社會宣傳力度不夠;公眾知曉率低。雙向轉診工作落實困難的根本原因有2條:沒有建立起嚴格的“守門人”制度，機制不明確;政府重視不夠。

3 討論

3.1 國外雙向轉診制度的實施情況 國外社區(qū)衛(wèi)生服務體系中雙向轉診制度之所以能很好地執(zhí)行，其中“守門人”制度起到了重要作用。該制度要求患者需要醫(yī)療衛(wèi)生服務時必須到全科診所接受全科醫(yī)生首診，不允許直接到?？漆t(yī)生處尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務;除非患者經(jīng)全科醫(yī)生診斷為疑難雜癥或者超出其治療能力，才能由全科醫(yī)生出具證明，將其轉給?？漆t(yī)生治療;轉診后，全科醫(yī)生仍要對患者的診療工作進行管理和協(xié)調［4］?！笆亻T人”制度服務于醫(yī)保部門，只有符合規(guī)定的就醫(yī)才能得到醫(yī)保部門的認可，醫(yī)保部門才能支付醫(yī)療費用。

英國是全科醫(yī)生首診制度實施最嚴格、最徹底的國家。英國的國家衛(wèi)生服務體系 (national health service，NHS)規(guī)定，具有居留權的居民在NHS注冊后，根據(jù)戶籍被指定一名全科醫(yī)生，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保健關系，該全科醫(yī)生負責提供預防、保健及醫(yī)療服務，并協(xié)調和指導社區(qū)護士提供相應的衛(wèi)生服務、健康指導;除急診外，居民去醫(yī)院就診必須經(jīng)過注冊的全科醫(yī)生轉診。只有經(jīng)過全科醫(yī)師轉診才能進入醫(yī)院接受治療，享受免費醫(yī)療服務［5］。

美國的衛(wèi)生保健體系是由多個機構和個人組成的復雜系統(tǒng)［6］。美國的各種健康保險制度嚴格按照“疾病診斷治療分類標準 (diagnostic－related groups，DRGs)”規(guī)定的各種疾病住院指征和住院時間，作為管理和報銷的重要依據(jù)。這些規(guī)定表明，如果某種疾病或手術達到一定的康復階段或達到一定的住院時限，患者必須轉往社區(qū)衛(wèi)生服務機構，或回家中接受社區(qū)衛(wèi)生服務，否則，超出規(guī)定時間的住院費用由患者自己負擔。社區(qū)醫(yī)療中心與附近的綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院聯(lián)系密切，接受社區(qū)醫(yī)生介紹的住院患者或需要進行某種特殊檢查的患者［7］。

澳大利亞的衛(wèi)生服務體系為三層構架，即社區(qū) (包括社區(qū)醫(yī)療服務中心和全科診所等)、專科診所和綜合醫(yī)院 (多為急癥醫(yī)院)。社區(qū)衛(wèi)生服務包括社區(qū)醫(yī)療保健中心、全科醫(yī)生及其他社區(qū)衛(wèi)生服務機構［8］。澳大利亞的社區(qū)居民必須經(jīng)過全科醫(yī)師轉診才能到?？漆t(yī)師處就診，全科醫(yī)生與其他醫(yī)療機構和?？漆t(yī)生之間有密切聯(lián)系，雙方通過轉診信或直接電話聯(lián)系，提高了效率。澳大利亞國家對醫(yī)院的費用預算采取包干制，醫(yī)院能夠及時把符合轉診要求的患者轉到社區(qū)進行治療［9］。

德國采用的是國家計劃管理、私人提供服務的經(jīng)營模式。德國的健康保險制度規(guī)定居民就診必須首先找社區(qū)的全科醫(yī)生，如果需要住院治療，則由全科醫(yī)生出具證明轉診到醫(yī)院，接受住院治療。全科醫(yī)生與醫(yī)院建立轉診和其他業(yè)務的合同關系，德國的健康保險制度對衛(wèi)生服務層次有嚴格的界定。德圍的醫(yī)院一般沒有門診，只提供住院服務。

在西方國家的社區(qū)衛(wèi)生服務體系中，全科醫(yī)師是醫(yī)療服務的“守門人”，不僅滿足了居民的衛(wèi)生需求，還有效地控制并節(jié)省了醫(yī)療費用，是實現(xiàn)雙向轉診的關鍵。各國轉診制度的差異主要在需方的首診選擇權和管理運作方式上。在衛(wèi)生服務需方的首診選擇權上，英美兩國轉診制度較為嚴格。醫(yī)院接診的患者必須持有開業(yè)醫(yī)生的轉診證明并經(jīng)過醫(yī)生簽字同意后方可住院治療，即使是緊急情況需要先住院，事后也要補辦轉診手續(xù)，否則疾病基金不予認可。而在管理運作方式上，美國是采用市場競爭為主的衛(wèi)生服務體制，英國與澳大利亞實行的是全民免費醫(yī)療，具有更廣泛的公益性質。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是雙向轉診的起點和終點，較好地發(fā)揮了雙向轉診的載體作用。另外，完善的社會醫(yī)療保障體系奠定了雙向轉診的社會保障基礎，各國運用循證醫(yī)學制定了統(tǒng)一的管理和服務規(guī)范，運用先進的網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了任務配置、病歷管理、疾病管理、需求分析、資金分配、數(shù)據(jù)保護和醫(yī)療照顧網(wǎng)絡化服務，形成了完善的醫(yī)療服務體系。

3.2 對我國雙向轉診工作的建議 近年來，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務工作有了很大的發(fā)展。本研究通過選擇我院舉辦的5個規(guī)范社區(qū)的隨機調查，得知社區(qū)居民對國家社區(qū)衛(wèi)生服務方面的政策和社區(qū)衛(wèi)生服務各項工作總體上滿意，對國家社區(qū)衛(wèi)生服務方面的政策、社區(qū)衛(wèi)生服務工作、服務態(tài)度、設施設備、技術水平、信任程度的滿意度分別為96.61%、96.62%、96.09%、92.19%、91.40%、95.05%，說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠達到政府的工作要求。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務工作總體上取得了成績，但是在雙向轉診這一核心工作方面存在的問題較多，工作落實不到位。國外在雙向轉診工作方面有成功的經(jīng)驗，值得借鑒。隨著醫(yī)改的不斷深入，我們需要從制度設計層面不斷完善我國的社區(qū)衛(wèi)生服務制度體系，提高保障水平和綜合效率。

按照我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的設計，社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要從事預防、保健、健康教育、計劃生育指導及常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復。綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院主要從事疾病診治，大型醫(yī)院主要從事急危重癥、疑難病癥的診療工作。但是在實際工作中操作困難，缺乏有效的保障措施，雙向轉診工作是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務中的一個重點環(huán)節(jié)，可以反映出整體制度落實的情況，雙向轉診工作落實困難的實質是制度設計的缺陷。有關雙向轉診工作存在的困難和原因分析的文獻較多，可以分為醫(yī)院方面的因素、社區(qū)衛(wèi)生服務機構的因素、患者方面的因素、機制體制方面的因素和社會方面的因素等，主要集中在對雙向轉診工作缺乏認可和認識不足、經(jīng)濟利益驅動和誘導、缺乏有效的制度保障和監(jiān)管［10－11］。雙向轉診工作落實困難主要表現(xiàn)為醫(yī)院不把患者轉給社區(qū)衛(wèi)生服務機構，另外也存在社區(qū)衛(wèi)生服務機構把該轉往醫(yī)院治療的患者留在社區(qū)治療，對于急、危重及搶救患者社區(qū)基本能夠做到100%的上轉。

雙向轉診工作落實困難的根本原因是問題的實質，過渡原因是根本原因導致表面原因的中間環(huán)節(jié)，表面原因是問題的表面現(xiàn)象。本研究結果顯示，造成雙向轉診工作落實困難的根本原因是:沒有建立起嚴格的“守門人”制度，機制不明確;政府重視不夠。與潘景業(yè)等［12］報告的有所不同，這可能是因為我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作不斷加強，制約雙向轉診工作落實的一些因素已得到了解決，使得深層次的矛盾凸顯，表現(xiàn)為“守門人”制度的缺失和政府重視程度不夠。

解決我國雙向轉診工作落實困難的根本辦法就是要從解決我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的設計缺陷入手。將醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與醫(yī)療保障體系緊密結合，將現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等醫(yī)療保障體系改造成為統(tǒng)一的全民健康保障體系，從保醫(yī)療變?yōu)楸＝】?，形成健康、醫(yī)療一體化保障模式，建立以家庭醫(yī)生為核心的健康、醫(yī)療“守門人”制度，采取區(qū)域規(guī)劃和就近的原則，由家庭醫(yī)生分區(qū)域負責一定數(shù)量的居民，實現(xiàn)全民覆蓋。家庭醫(yī)生要對自己管轄的居民的健康進行管理，實行居民健康負責制，以居民健康、少生病、不生病為考核目標，改變目前醫(yī)療機構的收益靠就醫(yī)的患者的增多而增加，靠增加居民的醫(yī)療消費而創(chuàng)收的狀況。要將健康的保險費用用在健康促進上，而不是等到患病后負擔大量的治療費用上。另外，家庭醫(yī)生最熟悉管轄居民的健康情況，要擔負起健康保障體系中健康保險費用的管理，發(fā)揮好“守門人”的作用，使健康保險資金合理使用，減少浪費。

解決社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診工作的難題，關鍵是制度的設計和完善，只有這樣才能從根本上解決問題。各級政府應該高度重視，不能只解決表面的一些問題，不觸及深層次難題。目前，醫(yī)改工作取得了很大成績，改革工作進入了“深水區(qū)”，公立醫(yī)院改革不斷推進，消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革已經(jīng)啟動，改革醫(yī)療保障體制的時機已經(jīng)成熟，建議加快社區(qū)衛(wèi)生服務工作的改革，促進健康保障體系的建設。

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