糖化血紅蛋白在篩查和診斷糖尿病中的價(jià)值研究

張 震，李 軍，李思源，吳媛媛，周 婷，葉 婷

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人們生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率正急速增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20歲以上的成年人DM患病率已達(dá)到9.7%[1]。因此，DM的早期診斷與治療尤為重要。關(guān)于DM的診斷，目前全球普遍采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基于口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)。但OGTT實(shí)際操作較為繁瑣，被測(cè)者依從性差，大多情況下會(huì)采用空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)來(lái)代替，這可能會(huì)有相當(dāng)一部分FPG正常，僅表現(xiàn)為餐后血糖(PBG)增高而又無(wú)癥狀者被漏診[2]。因此，全世界一直在探求診斷DM 的更簡(jiǎn)便、易行的方法和更穩(wěn)定的檢驗(yàn)指標(biāo)。糖化血紅蛋白(HbA1c) 具有良好的穩(wěn)定性，受檢者無(wú)需空腹，不受進(jìn)食的影響[3]。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)已經(jīng)把HbA1c≥6.5%作為DM的首要診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，但在世界范圍內(nèi)將HbA1c作為DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還不夠成熟和完善。本研究通過(guò)對(duì)新疆石河子地區(qū)251例就診者的HbA1c進(jìn)行研究，探究本地區(qū)HbA1c診斷DM的最佳界值，計(jì)算最佳界值下HbA1c和FPG的靈敏度與特異度，進(jìn)一步評(píng)估HbA1c在篩查和診斷DM中的價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年6月—2012年6月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科門診及住院部確診DM的251例就診者，其中男141例，女110例；年齡30～80歲。既往均未診斷過(guò)DM，且未經(jīng)降糖治療。

1.2方法

1.2.1一般指標(biāo)測(cè)量受檢者均在脫鞋后測(cè)定并記錄身高、體質(zhì)量等一般資料，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI(kg/m2)=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及方法受檢者空腹8 h后取靜脈血，分離血清，測(cè)FPG水平；然后口服75 g葡萄糖后2 h測(cè)血糖，血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法。取靜脈全血采用高壓液相(HPLC)法測(cè)定HbA1c。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT 2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L為DM，即以O(shè)GTT為確診DM的金標(biāo)準(zhǔn)；6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L和(或)7.8 mmol/L≤2 hPG<11.1 mmol/L為糖調(diào)節(jié)異常(impaired glucose regulation，IGR)。

2　結(jié)果

2.1各組受檢者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較251例被檢者中，確診為DM 168 例(66.9%)，IGR 70例(27.9%)，糖耐量正常(NGT)13例(5.2%)。NGT組、IGR組、DM組年齡、性別構(gòu)成及BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而3組FPG、2 hPG、HbA1c水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中IGR組2 hPG與NGT組比較，DM組FPG、2 hPG、HbA1c與NGT組、IGR組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2HbA1c診斷DM的最佳臨界值通過(guò)ROC曲線的繪制，HbA1c診斷DM的最佳臨界值為7.0%，此時(shí)HbA1c診斷DM的靈敏度為91.07%〔95%CI(0.857，0.949)〕，特異度為92.77%〔95%CI(0.849，0.973)〕，AUC=0.971〔95%CI(0.942，0.988)〕，Youden指數(shù)為0.84，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)為96.2%，陰性預(yù)測(cè)值(-PV)為83.7%，陽(yáng)性似然比(+LR)為12.60，陰性似然比(-LR)為0.10(見(jiàn)圖1)。

2.3FPG診斷DM的最佳臨界值通過(guò)繪制ROC曲線，F(xiàn)PG診斷DM的最佳臨界值為6.9 mmol/L，此時(shí)FPG診斷DM的靈敏度為80.95%，特異度為100.00%，AUC=0.944〔95%CI(0.908，0.969)〕，Youden指數(shù)為0.81，+PV為100.0%，-PV為72.2%(見(jiàn)圖2)。

表1各組受檢者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

Table1Comparison of the results of age，sex，BMI，F(xiàn)PG，2 hPG，and HbA1cin different groups

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)BMI(kg/m2)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%)NGT組　13　53 8±12 59/423 7±1 65 3±0 8　　　6 2±1 3　　　5 8±0 4　　IGR組　70　58 6±12 940/3026 0±3 95 5±0 8　　　9 4±0 9?　　6 1±0 8　　DM組16854 4±12 892/7625 2±3 79 7±3 2?△17 0±5 9?△9 2±1 9?△F(χ2)值2 725▲1 0632 43572 04679 517108 717P值0 0680 5880 0900 0000 0000 000

注：▲為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；與NGT組比較，*P<0.05；與IGR組比較，△P<0.05

圖1　HbA1c診斷DM的ROC曲線

3　討論

HbA1c的檢測(cè)不受即時(shí)糖攝入量或胰島素應(yīng)用的影響，因此能很好地反映檢測(cè)前120 d內(nèi)的平均血糖水平，其穩(wěn)定性作為DM的監(jiān)測(cè)指標(biāo)也具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)[5-6]。ADA之所以到2010年才將HbA1c正式推薦為診斷DM的標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中一個(gè)最重要的原因是HbA1c檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。本研究采用的是美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目(NGSP)認(rèn)證的HPLC法測(cè)定HbA1c，這使其具有更好的穩(wěn)定性和重復(fù)性。

圖2　FPG診斷DM的ROC曲線

有關(guān)HbA1c診斷DM的最佳臨界值，國(guó)內(nèi)外的研究有不同的結(jié)果。美國(guó)糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)(diabetes control and complication trial，DCCT)[8]、中國(guó)的Hu等[9]及印度的Mohan等[10]報(bào)道的結(jié)果中，HbA1c的臨界值為6.1%，而日本國(guó)際糖尿病調(diào)查委員會(huì)的Nakagami等[11]報(bào)道的結(jié)果更低，為5.6%。已有研究表明，不同人群間的種族差異也會(huì)影響HbA1c值[12]，也會(huì)導(dǎo)致HbA1c診斷DM的臨界值的變化[3]。而同一種族的不同地域環(huán)境和生活習(xí)慣也可能造成HbA1c基礎(chǔ)水平的差異[13-14]。同樣是中國(guó)人群，北京[15]、上海[5]、南京[16]的研究，HbA1c診斷DM的臨界值分別為6.1%、6.3%和6.5%。本研究以新疆石河子地區(qū)人群251例為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)HbA1c診斷DM的最佳臨界值為7.0%，此時(shí)診斷的靈敏度為91.07%，特異度為92.77%，AUC=0.971，所得結(jié)果高于ADA的推薦值6.5%；但本研究中若采用HbA1c≥6.5%為臨界值，則靈敏度提高至96.44%，但特異度下降至77.12%，增加了DM的誤診率，因此對(duì)本研究的人群來(lái)說(shuō)將HbA1c的臨界值定為7%作為診斷DM的標(biāo)準(zhǔn)更合適。

本研究通過(guò)對(duì)新疆石河子地區(qū)251例受檢者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)FPG診斷DM的最佳臨界值為6.9 mmol/L，此時(shí)診斷靈敏度為80.95%，特異度為100.00%，AUC=0.944。1999年WHO的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)中，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L是診斷DM的標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)診斷DM的靈敏度較低，因此應(yīng)下調(diào)臨界值水平以獲得更高的靈敏度[17]，但這同時(shí)必然伴隨著診斷特異度的下降。在本研究中，F(xiàn)PG診斷DM的最佳臨界值為6.9 mmol/L，此時(shí)的Youden指數(shù)最高，為0.81，誤診率為0；HbA1c診斷DM的最佳臨界值為7.0%，此時(shí)診斷的靈敏度為91.07%，特異度為92.77%，AUC=0.971。HbA1c的AUC大于FPG的AUC，HbA1c的靈敏度大于FPG的靈敏度，而特異度小于FPG的特異度。與傳統(tǒng)的DM篩查及診斷指標(biāo)FPG相比，HbA1c具有更高的敏感度，更有利于DM的早期篩查、診斷及治療，有利于DM的二級(jí)及三級(jí)預(yù)防。

總之，在新疆石河子地區(qū)，7.0%的診斷DM的HbA1c的臨界值與傳統(tǒng)的FPG(本研究最佳臨界值為6.9 mmol/L)診斷DM的標(biāo)準(zhǔn)相比，具有更大的AUC，更好的敏感度，提示在不便于用傳統(tǒng)的FPG或OGTT來(lái)進(jìn)行DM的篩查和診斷的情況下，HbA1c不失為一個(gè)可接受的良好的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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