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      右胸入路三尖瓣再次手術(shù)32例臨床分析

      2013-04-19 05:17:44鄭大為邵國豐史信寶汪朝陽孫樂波周青云
      浙江醫(yī)學(xué) 2013年10期
      關(guān)鍵詞:右心房三尖瓣瓣膜

      鄭大為 邵國豐 史信寶 汪朝陽 孫樂波 周青云

      右胸入路三尖瓣再次手術(shù)32例臨床分析

      鄭大為 邵國豐 史信寶 汪朝陽 孫樂波 周青云

      三尖瓣病變作為一個(gè)影響長期預(yù)后的主要因素而受到了越來越多心臟外科醫(yī)師的重視。嚴(yán)重的三尖瓣病變常伴有右心功能衰竭的表現(xiàn),藥物治療療效較差,多需手術(shù)治療。在臨床實(shí)踐中,我們遇到部分患者曾經(jīng)行正中切口三尖瓣手術(shù),經(jīng)過一段時(shí)間后,三尖瓣功能重新出現(xiàn)障礙,需再次手術(shù)行三尖瓣置換的情況。此時(shí),右胸前外側(cè)切口入路不失為一個(gè)很好的選擇。本文回顧性分析了32例行右胸入路三尖瓣再次手術(shù)患者的臨床資料,并就其手術(shù)方法和圍術(shù)期處理進(jìn)行了總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 收集2001-01—2012-08我院收治的行右胸入路三尖瓣再次手術(shù)患者32例。其中男16例,女16例,年齡31~68(47.2±13.1)歲。所有患者首次手術(shù)時(shí)均采用胸骨正中切口,再次手術(shù)距離首次手術(shù)間隔時(shí)間2.3~14.0(7.7±4.2)年。其中,風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變19例,先天性心臟病10例,感染性心內(nèi)膜炎3例。首次手術(shù)情況見表1。

      1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用左側(cè)45°臥位,采用股動(dòng)脈插管,右側(cè)第四肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸,游離胸腔內(nèi)粘連,打開右心房,帶水囊上下腔靜脈插管,淺低溫體外循環(huán),在心臟不停跳下行再次三尖瓣手術(shù)。對于既往行成形術(shù)者,直接行原位三尖瓣置換術(shù),但其中4例三尖瓣下移畸形患者行異位三尖瓣置換,即將冠狀靜脈竇開口隔入右心室側(cè)。對于人工瓣膜功能障礙者,則拆除原人工瓣膜,于原人工瓣位置行再次三尖瓣置換。本組4例人工瓣膜感染者首次均為原位三尖瓣置換,拆除原瓣膜,清除贅生物及沖洗后,仍予原位三尖瓣置換。再次植入雙葉機(jī)械瓣6枚,生物瓣26枚,均為29~31mm。同期行卵圓孔縫閉術(shù)2例。體外循環(huán)時(shí)間72~125(81±12.1)min。

      表1 首次手術(shù)情況(例)

      2 結(jié)果

      32例患者中行三尖瓣成形手術(shù)20例(其中DeVega成形術(shù)18例,Kay氏成形術(shù)2例),三尖瓣置換術(shù)12例(其中機(jī)械瓣9例,生物瓣3例)。再次行三尖瓣手術(shù)原因主要分為:重度三尖瓣關(guān)閉不全20例,機(jī)械瓣功能障礙7例,人工瓣感染4例,生物瓣衰敗1例(永久起搏器植入后衰敗)。28例心電圖主要改變?yōu)樾姆款潉?dòng),其中有2例術(shù)前已行永久起搏器植入。術(shù)前肺動(dòng)脈壓力25~62(45.5±12.4)mmHg。

      3例患者術(shù)后早期死亡,均為風(fēng)濕性心臟病患者。29例患者順利出院,術(shù)后平均住院(16.7±5.6)d。死亡患者中重度低心排綜合征1例,術(shù)后1周死于多臟器功能衰竭;術(shù)后肺部感染1例,術(shù)后15d并發(fā)敗血癥死亡;1例術(shù)后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血及腎功能衰竭,術(shù)后12d死亡。另有2例行二次開胸探查止血;6例出現(xiàn)低心排綜合征;1例術(shù)后行永久心臟起搏器植入;2例術(shù)前合并腎功不全、術(shù)后加重行血液透析治療后穩(wěn)定;2例患者手術(shù)切口延遲愈合,經(jīng)多次換藥后痊愈;1例術(shù)后出現(xiàn)腦部并發(fā)癥,后痊愈無后遺癥。術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間(32.4±16.5)h。

      27例患者獲得長期隨訪,隨訪率93.1%,隨訪時(shí)間4個(gè)月~10年8個(gè)月,平均5年2個(gè)月??苫謴?fù)正常生活21例;其余6例風(fēng)濕性心臟病組患者術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)右心功能不全,并曾因頑固性胸水、腹脹、浮腫等原因再次住院,至今需要長期服用利尿劑。術(shù)后均常規(guī)抗凝,未發(fā)現(xiàn)血栓栓塞、出血及與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕度的三尖瓣瓣周漏,無需特殊處理。另外無感染性心內(nèi)膜炎病例。

      3 討論

      三尖瓣病變目前在風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病中較為常見,主要表現(xiàn)為三尖瓣關(guān)閉不全。在先天性病變中,三尖瓣關(guān)閉不全在三尖瓣下移畸形中多見。在首次手術(shù)中,根據(jù)瓣膜病變情況予行三尖瓣成形或置換術(shù)。而三尖瓣成形術(shù)后可因?yàn)檫h(yuǎn)期成形效果不佳、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣器質(zhì)性病變等因素出現(xiàn)重度三尖瓣關(guān)閉不全需再次手術(shù)治療。另外首次換瓣術(shù)后可能出現(xiàn)血栓形成、瓣膜失功、人工瓣膜感染需行再次瓣膜置換。三尖瓣置換術(shù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)病死率為17.6%~33.0%[1-6],目前認(rèn)為二次開胸止血、術(shù)后低心排綜合征、腦卒中、腎功能衰竭、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及術(shù)后永久起搏器植入是術(shù)后死亡的高危因素[7]。而對于再次三尖瓣手術(shù)的患者來說,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更高。本組手術(shù)病死率9.4%,較之文獻(xiàn)取得了較為理想的結(jié)果。

      肺動(dòng)脈高壓是三尖瓣關(guān)閉不全的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,持續(xù)存在的肺動(dòng)脈高壓,使得右心室后負(fù)荷持續(xù)增加,長此以往導(dǎo)致右心室功能失代償,繼發(fā)右心室擴(kuò)大及三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大,出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全。對于多瓣膜病變患者,肺動(dòng)脈壓力的升高首先必須考慮左心功能衰竭因素,尤其是曾有左心系統(tǒng)瓣膜病變患者。在本組患者中,14例患者為三尖瓣成形后再次關(guān)閉不全合并既往曾行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換,對于這一類患者,術(shù)前必須要排除人工瓣膜失功及左心室功能障礙。我們對于這14例患者術(shù)前經(jīng)由心臟彩超仔細(xì)評價(jià)左心室及人工瓣膜功能,入組標(biāo)準(zhǔn):(1)左心系統(tǒng)人工瓣膜均啟閉良好;(2)左心室射血分?jǐn)?shù)需>50%;(3)人工主動(dòng)脈瓣的最大跨瓣壓差<30mmHg,無明顯反流,人工二尖瓣的最大跨瓣壓差<12mmHg且平均跨瓣壓差<8mmHg,無明顯反流。另外,對于術(shù)后長期隨訪的27例患者,我們根據(jù)心功能情況分為兩組,一組21例,其術(shù)前肺動(dòng)脈壓力(39.5±12.4)mmHg,另一組反復(fù)出現(xiàn)右心功能不全6例,其術(shù)前肺動(dòng)脈壓力(57.5±4.9)mmHg,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為,肺動(dòng)脈高壓合并右心室功能不全往往提示較差的預(yù)后,而對于左心功能良好且肺動(dòng)脈壓力>60mmHg的患者,需慎行單獨(dú)的三尖瓣置換術(shù)。

      本組患者首次手術(shù)均循胸骨正中切口,若再次選擇原手術(shù)入路,其主要困難是心包粘連。由于長期三尖瓣關(guān)閉不全,本組患者右心房明顯擴(kuò)大,而右心房正位于胸骨后,極易在二次手術(shù)分離粘連組織時(shí)受到損傷。其次是下腔靜脈的位置較深、游離和放置阻斷帶特別困難,手術(shù)時(shí)間長,出血多。而我們由右側(cè)第四肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸,右心房暴露良好,股動(dòng)脈插動(dòng)脈灌注管,經(jīng)右心房插帶水囊上下腔靜脈引流管,淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳行三尖瓣手術(shù),可以避免心肌缺血性損傷及再灌注損傷。其主要注意點(diǎn)有:(1)必須確定房間隔的完整性。本組手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈未阻斷,必須防止左心系統(tǒng)氣栓,我們在術(shù)中常規(guī)留置食管超聲觀察房間隔有無缺損,確實(shí)發(fā)現(xiàn)了2例卵圓孔未閉,并在右心房剛打開、左心系統(tǒng)充盈情況下先行卵圓孔修補(bǔ)以避免氣栓。另外在拆除原人工瓣時(shí),要避免損傷房間隔,特別是原先房位置換的人工瓣。如果有可能損傷,那么在拆瓣時(shí)盡量使左心房充盈來避免氣栓。(2)一般來講,對于右心房擴(kuò)大的患者,右胸入路可以取得良好的暴露,但是腔靜脈回血及冠狀靜脈竇回血會(huì)影響視野,我們用帶水囊的腔靜脈引流管來阻斷腔靜脈回血,并用“X”型交叉放置上下腔引流管來避免水囊滑出,即上腔引流管的尾端指向患者足部,而下腔引流管的尾端指向患者頭部。另外固定一個(gè)心內(nèi)吸引管于冠狀靜脈竇口內(nèi)持續(xù)引流,必要時(shí)用帶水囊的冠狀靜脈逆灌管行阻斷并引流,如此可以得到一個(gè)干凈無血的術(shù)野。(3)在經(jīng)右側(cè)胸腔暴露右心房時(shí),我們于膈神經(jīng)前房打開心包,如果心包與右心房緊密粘連,不用強(qiáng)行游離,可以經(jīng)心包外行插管并作右心房切口,但是對于左心房明顯增大的患者,為了避免切口切入左心房,我們的經(jīng)驗(yàn)是食管超聲引導(dǎo)下定位,這樣行右心房切口比較確切。另外,保留心包與右心房的緊密粘連有助于術(shù)中止血,因?yàn)樾陌M織堅(jiān)韌致密而右心房壁往往菲薄,心包外切口縫合后不容易滲血。(4)右胸入路三尖瓣手術(shù)也有對肺損傷較大這一劣勢,我們統(tǒng)計(jì)32例中有26例右側(cè)胸腔有廣泛粘連,這可能與首次手術(shù)以及長期右心功能衰竭有關(guān),而且縱隔胸膜面往往粘連最為緊密。另外此類患者長期心功能衰竭,往往肺質(zhì)量較差,分離粘連時(shí)可以造成肺挫傷、裂傷、肺內(nèi)出血甚至部分肺組織的撕脫,所以本組患者術(shù)后往往需要較長時(shí)間的呼吸機(jī)支持,并且有7例出現(xiàn)術(shù)后咯血,術(shù)前長期的肺動(dòng)脈高壓可能也是一個(gè)重要因素,另有1例死亡患者其術(shù)后肺部感染也與術(shù)中的肺損傷形成肺內(nèi)血腫有關(guān)。所以對于胸腔內(nèi)粘連的分離要耐心,及時(shí)止血及修補(bǔ)肺損傷,同時(shí)不過分游離,以暴露右心房為目的即可。(5)對于術(shù)前已行永久起搏器或者術(shù)后懷疑需行起搏器植入者,我們將心內(nèi)起搏導(dǎo)線自左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)入右心房,術(shù)中引導(dǎo)起搏電極端置于右心室腔內(nèi),并將導(dǎo)線固定于三尖瓣人工瓣與瓣環(huán)組織之間,這樣日后需要時(shí)可以直接接入永久起搏器,避免再次開胸行心外膜電極植入。

      對于既往行成形術(shù)的病例,無論DeVage法或者Kay氏法,再次手術(shù)時(shí)均無需特意切除原成形線,可直接于瓣環(huán)處縫合行原位三尖瓣置換術(shù),當(dāng)然縫合隔瓣位置時(shí)需注意避免損傷傳導(dǎo)束。對于瓣膜失功病例,我們拆除原人工瓣膜后,于原瓣膜位置行再次置換。對于人工瓣膜感染的患者,我們的經(jīng)驗(yàn)是行贅生物清除后,縫合處還是足夠牢固的,所以對于原位瓣膜置換的患者仍行原位再次置換,盡量避免行房位置換以保護(hù)右心功能。對于前隔瓣交界處,縫合時(shí)進(jìn)針要淺些,此處鄰近主動(dòng)脈竇部且此處三尖瓣組織比較單薄,容易進(jìn)針過深損傷主動(dòng)脈竇部造成止血困難,特別對于那些既往有主動(dòng)脈瓣病變伴有竇部擴(kuò)張的患者尤為重要。

      至于瓣膜類型的選擇,目前生物瓣和雙葉機(jī)械瓣都有文獻(xiàn)支持[8-9],并無定論,但是球籠瓣及傾斜式碟瓣遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率較高。因此在選擇人工瓣膜時(shí),我們考慮患者的預(yù)期壽命、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣位人工瓣情況、抗凝耐受性及依從性、以及患者意愿等因素。而本組病例均為再次手術(shù)的三尖瓣病變患者,其心功能較差、房顫發(fā)生率高、預(yù)期壽命相對較短,故較多的選用生物瓣。另外,對于原血栓性瓣膜失功的患者,我們二次手術(shù)均予置換生物瓣。

      圍手術(shù)期處理主要為術(shù)前積極強(qiáng)心利尿,改善心功能,加強(qiáng)營養(yǎng),待周圍臟器功能盡量改善后,及時(shí)安排手術(shù)。術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化,應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物,改善心功能,加強(qiáng)呼吸管理,維持酸堿和水電解質(zhì)平衡,加強(qiáng)抗感染,避免出現(xiàn)多器官功能衰竭。值得提出的是,對于術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全者,盡早積極應(yīng)用人工透析,尤其是持續(xù)腎替代療法(CRRT)可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,排除代謝產(chǎn)物,對維護(hù)其他各器官功能,促進(jìn)康復(fù)具有重要作用。另外,術(shù)中盡可能地利用改良超濾排出水分,消除組織水腫,可以減少術(shù)后早期病死率[10]。

      右胸入路三尖瓣再次手術(shù)可以有效地縮短手術(shù)與體外循環(huán)時(shí)間,改善心肌保護(hù),減少出血量并降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前仔細(xì)評估,術(shù)中注意操作,加強(qiáng)圍術(shù)期管理,術(shù)后注意抗凝及隨訪治療,能夠取得良好的療效。

      [1] Iscan Z H,Vural K M,Bahar I,et al.What to expect after tricuspid valve replacement?Long-term results[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(2):296-300.

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      [3] Chang B C,Lim S H,Yi G,et al.Long-term clinical results of tricuspid valve replacement[J].Ann Thorac Surg,2006,81(4): 1317-1324.

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      2012-12-03)

      (本文編輯:楊麗)

      315041 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院胸心外科

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