微型鋼板內(nèi)固定與橈骨小頭假體置換治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折療效比較

章水均 畢擎 夏冰 邱斌松 朱丹杰 顧海峰 趙晨 洪劍飛

微型鋼板內(nèi)固定與橈骨小頭假體置換治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折療效比較

章水均 畢擎 夏冰 邱斌松 朱丹杰 顧海峰 趙晨 洪劍飛

橈骨頭骨折是肘部外傷中較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，MasonⅢ型粉碎性橈骨小頭骨折的治療非常困難，盡管手術(shù)方法很多，但頗具爭(zhēng)議。以往粉碎性橈骨小頭骨折多采取橈骨小頭切除術(shù)，但存在諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著微小骨折內(nèi)置入物種類和技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的橈骨小頭切除術(shù)已較少被采用?，F(xiàn)對(duì)我院采用切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療與采用金屬單極橈骨小頭假體置換治療橈骨頭MasonⅢ型粉碎性骨折的療效作一比較分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-08—2008-06我院收治的單純MasonⅢ型不穩(wěn)定性粉碎性橈骨小頭骨折患者27例。采用切開(kāi)復(fù)位微型鋼內(nèi)固定術(shù)治療15例（內(nèi)固定組），其中男10例，女5例；年齡20～51（43.5±6.7）歲；受傷部位：左手8例，右手7例；受傷原因：摔傷3例，高處墜落傷5例，交通傷7例。采用金屬單極橈骨小頭假體置換治療12例，其中男8例，女4例；年齡21～49（40.8±5.3）歲；左手7例，右手5例；受傷原因：摔傷3例，高處墜落傷4例，交通傷5例。兩組患者性別，年齡，受傷原因的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行臂叢麻醉，氣囊止血帶止血，前臂旋前，取肘后外側(cè)切口，肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙分離，顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，根據(jù)需要決定是否切開(kāi)環(huán)狀韌帶，暴露橈骨頭頸部。注意避免損傷橈神經(jīng)深支。碎骨塊及關(guān)節(jié)面壓縮多位于外側(cè)，較大骨塊多位于尺側(cè)，注意恢復(fù)橈骨頭高度，復(fù)位橈骨頭并使軟骨面盡量平整，達(dá)到完整拼湊橈骨頭的外形。于關(guān)節(jié)下方臨時(shí)用細(xì)克氏針固定碎骨塊，對(duì)橈骨頭的高度降低和塌陷骨，于尺骨鷹嘴處取骨條置于橈骨頸及塌陷的橈骨頭下，恢復(fù)橈骨頭的高度，選用T型或Y型鋼板（Depuy公司F3系列鎖定鋼板）置于橈骨小頭前外側(cè)的“安全區(qū)”（橈骨頭外側(cè)約110°的區(qū)域），直視及透視下骨折對(duì)位、對(duì)線良好，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不受限，修復(fù)環(huán)狀韌帶，沖洗傷口，逐層關(guān)閉創(chuàng)面，術(shù)后3 d開(kāi)始早期功能鍛煉。對(duì)于部分粉碎嚴(yán)重、不穩(wěn)定的MasonⅢ型橈骨小頭骨折，術(shù)前常規(guī)行橈骨頭小頭置換器械準(zhǔn)備，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折粉碎，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)轉(zhuǎn)為橈骨小頭置換手術(shù)。橈骨小頭置換切口同內(nèi)固定方法，于橈骨粗隆上方截骨，置入金屬單極橈骨小頭假體（美國(guó)Wright公司），保留或者重建環(huán)狀韌帶，術(shù)后3d開(kāi)始早期功能鍛煉。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 隨訪均由同一醫(yī)生進(jìn)行，使用同一測(cè)量器，拍攝雙側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片，觀察骨折愈合、關(guān)節(jié)對(duì)合情況，以及是否有異位骨化發(fā)生。觀察是否有并發(fā)癥發(fā)生：深部傷口感染，橈神經(jīng)損傷，骨折延遲愈合或不愈合，內(nèi)固定失敗及骨折再次移位，假體不當(dāng)引起的關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化。采用Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法[1]，滿分為100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間10～50個(gè)月，平均36.8個(gè)月，骨折均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨性愈合。

2.1 兩組患者療效比較 內(nèi)固定組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為70～98（87.80±7.99）分，其中優(yōu)4例，良9例，一般2例，總優(yōu)良率86.67%；置換組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為68～97（89.00±8.02）分，其中優(yōu)4例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率91.67%。兩組患者肘關(guān)節(jié)評(píng)分及總優(yōu)良率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 內(nèi)固定組術(shù)后10～15個(gè)月（平均13.4個(gè)月）取出內(nèi)固定物，遺留肘部輕度疼痛1例，肘部輕度無(wú)力2例，肘關(guān)節(jié)異位骨化1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.67%。置換組中1例因假體過(guò)長(zhǎng)致肘關(guān)節(jié)僵硬；肘部無(wú)力4例，肘關(guān)節(jié)異位骨化1例，橈神經(jīng)暫時(shí)性麻痹1例，術(shù)后4～6周完全恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率58.33%。兩組患者均無(wú)腕關(guān)節(jié)炎、切口深部感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組典型患者手術(shù)前后X線攝片檢查情況 見(jiàn)圖1-2。

圖1 內(nèi)固定組手術(shù)前后情況（a：術(shù)前；b：術(shù)后個(gè)12個(gè)月）

圖2 置換組手術(shù)前后情況（a：術(shù)前；b：術(shù)后50個(gè)月）

3 討論

MasonⅢ型是橈骨小頭骨折的治療難點(diǎn)，手術(shù)處理包括橈骨頭切除、切復(fù)內(nèi)固定及橈骨小頭置換。橈骨小頭切除可即時(shí)減輕疼痛及獲得較好的活動(dòng)范圍，但存在諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肘腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、近端橈骨移位、肌力減弱、異位骨化、骨性關(guān)節(jié)炎和肘外翻等。趙友明等[2]指出，橈骨頭切除應(yīng)慎重選擇，不可作為單純性橈骨頭骨折的首選方法，只要技術(shù)條件成熟，橈骨頭應(yīng)盡量保留，這樣有利于維持肘關(guān)節(jié)正常的結(jié)構(gòu)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

目前，不穩(wěn)定粉碎性橈骨小頭骨折的治療方法主要為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和金屬橈骨小頭假體置換，均已見(jiàn)成功病例報(bào)道，但也存在不足[4]。近年來(lái)，隨著骨科內(nèi)固定物的改進(jìn)和更新，對(duì)于MasonⅢ型橈骨小頭骨折，臨床上更多考慮進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，盡可能保留橈骨小頭。筆者認(rèn)為，只要手術(shù)操作仔細(xì)，術(shù)中可以在原位進(jìn)行復(fù)位的骨折可以使用內(nèi)固定保留橈骨頭。部分MasonⅢ型骨折術(shù)中固定后骨折較穩(wěn)定，術(shù)后可進(jìn)行早期的功能鍛煉，術(shù)后能取得較好的關(guān)節(jié)功能。Depuy公司F3系列鎖定微型鋼板材料較薄，固定較牢靠、穩(wěn)定，對(duì)于部分骨折復(fù)位時(shí)可不切開(kāi)環(huán)狀韌帶，鋼板“橋接架空”于環(huán)狀韌帶上方，內(nèi)固定后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，因而術(shù)后效果較佳。國(guó)內(nèi)外已有較多學(xué)者報(bào)道，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折療效較好[5-7]。本文結(jié)果顯示，內(nèi)固定組總優(yōu)良率86.67%，術(shù)后并發(fā)癥較輕微，總體效果令人滿意。

對(duì)于粉碎性、不穩(wěn)定橈骨小頭MasonⅢ型骨折，橈骨小頭假體置換術(shù)亦是一種較合適的選擇。該方法可最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后可能出現(xiàn)的肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)和腕關(guān)節(jié)的疼痛無(wú)力。Harrington等[8]報(bào)道，20例行鈦金屬橈骨小頭置換術(shù)的患者術(shù)后隨訪6～29年（平均12年），其中療效優(yōu)良者16例（80.0%），未出現(xiàn)假體相關(guān)的的并發(fā)癥，認(rèn)為金屬橈骨小頭置換能夠恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)阻止橈骨向近側(cè)移位，從而防止肘外翻，并減少遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，置換組總優(yōu)良率91.67%，總體效果令人滿意，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為58.33%，明顯高于內(nèi)固定治療組。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于MasonⅢ型橈骨小頭骨折應(yīng)盡量采用切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定以重建解剖關(guān)系，若無(wú)重建條件或無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定治療，可行人工橈骨頭假體置換。

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2012-02-09）

（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院骨科