后循環(huán)缺血性眩暈中醫(yī)藥研究進(jìn)展

高森林，全亞萍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

綜述

后循環(huán)缺血性眩暈中醫(yī)藥研究進(jìn)展

高森林1，全亞萍2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

西醫(yī)認(rèn)為后循環(huán)缺血是一種既非正常又非完全缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”，然而無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠的界定此狀態(tài)，這給后循環(huán)缺血的治療帶來(lái)了一定的困難。中醫(yī)認(rèn)為后循環(huán)缺血所致眩暈屬于“眩暈”范疇，其病機(jī)不外乎“風(fēng)火痰瘀虛”，其運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論辨證論治的方法治療可取得確切療效。

眩暈；后循環(huán)缺血；中醫(yī)藥；綜述

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常見的缺血性腦血管病，是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血引起的病變，約占缺血性卒中的20%,其主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，主要發(fā)病機(jī)制為栓塞[1]。眩暈是最常見的臨床表現(xiàn)之一,后循環(huán)缺血性眩暈多見于40歲以上的中老年人，占中老年人各種眩暈的60%以上，是中老年人常見病、多發(fā)病，具有病程長(zhǎng),難根治，易反復(fù)的特點(diǎn)[2]。西醫(yī)認(rèn)為后循環(huán)缺血是一種既非正常又非完全缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”，然而無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠的界定此狀態(tài)，這給后循環(huán)缺血的治療帶來(lái)了一定的困難。祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)癥狀將后循環(huán)缺血性眩暈歸于“眩暈病”范疇，中醫(yī)有關(guān)眩暈病的記載始于2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)各朝各代的發(fā)展，在病機(jī)及治法方面逐漸形成了屬于自己的特色理論體系，現(xiàn)將其有關(guān)眩暈的病機(jī)及治法作一綜述。

1 病機(jī)探討

1.1 無(wú)風(fēng)不作眩 風(fēng)有內(nèi)外風(fēng)之別，而后循環(huán)缺血性眩暈則多因內(nèi)風(fēng)而引起。《素問·至真要大論》云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。肝為風(fēng)木之臟，主動(dòng)主升，其性剛勁，易化風(fēng)動(dòng)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，清陽(yáng)不升，發(fā)為眩暈。巢元方《諸病源候論》之風(fēng)頭眩候篇中提出：風(fēng)f頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系故也。血虛而生內(nèi)風(fēng)，若復(fù)感外風(fēng)，二風(fēng)合而入腦，以致腦轉(zhuǎn)目系急，頭暈而目眩。

1.2 無(wú)痰不作眩 張仲景于《傷寒雜病論》一書中多處詳述因痰致眩之病機(jī)，為后世“無(wú)痰不作?！币徽f(shuō)奠定了理論基礎(chǔ)?！靶南掠刑碉?，胸脅支滿，目眩”“心下有支飲，其人苦冒眩”等，無(wú)不揭示了痰飲內(nèi)停，痹阻血脈，以致氣血運(yùn)行不通，或痰飲上犯腦絡(luò)，清竅被蒙，眩暈則作的病機(jī)。張從正認(rèn)為眩暈多由胸膈痰涎壅塞導(dǎo)致，如《儒門事親·卷五·頭風(fēng)眩運(yùn)》中曰：“頭風(fēng)眩運(yùn)，登車乘船，眩運(yùn)眼澀，手麻發(fā)脹，健忘，善怒，皆胸中有宿痰使然?！敝斓は谥倬疤碉嬛卵Ｖ摚岢觥盁o(wú)痰不作?！钡闹匾^點(diǎn)。

1.3 無(wú)虛不作眩 《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄！鹅`樞·海論》亦曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。提示了上氣不足、腦髓不充可使清陽(yáng)不展，腦失所養(yǎng)，眩暈發(fā)作。此即出現(xiàn)“無(wú)虛不作眩”之雛形，明代《景岳全書·眩運(yùn)》：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過(guò)十中一二耳”。其虛或因“上氣不足”，或因“髓海不足”。

1.4 因火致眩 劉完素在學(xué)術(shù)上以倡“火熱論”著稱，對(duì)于眩暈病的認(rèn)識(shí)也不例外，其在《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中言：“風(fēng)木旺必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”，并引用《內(nèi)經(jīng)》原文“人或乘車躍馬、登舟環(huán)舞而眩運(yùn)者，其動(dòng)不正，而左右紆曲，故《經(jīng)》曰：曲直動(dòng)搖，風(fēng)之用也。眩運(yùn)而嘔吐者，風(fēng)熱甚故也?！边M(jìn)一步佐證其“風(fēng)火”致眩的理論。

1.5 瘀血致眩 明代醫(yī)家虞摶首創(chuàng)瘀血致眩說(shuō)，其《醫(yī)學(xué)正傳》中所載：“外有因墜損而眩運(yùn)者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)”，他認(rèn)為多種因素致血瘀不行，瘀血停聚胸中，迷閉心竅，火郁成邪，發(fā)為眩暈，故治宜行血清經(jīng)，散其瘀結(jié)，則眩暈可愈?！夺t(yī)宗金鑒》中亦載：“瘀血停滯，神迷眩運(yùn)，非純用破血行血之劑不能攻逐蕩平之。”也佐證了瘀血致眩一說(shuō)。

歷代醫(yī)家各抒己見，對(duì)眩暈之病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，然則“眩運(yùn)一病，非一邪而可終”。如孫思邈將“陰虛風(fēng)動(dòng)”及“痰飲致眩”之論與巢元方“血?dú)馓澨?，風(fēng)邪入腦”之說(shuō)相結(jié)合，在《千金方》中首次提出了“風(fēng)熱痰”三因致眩的觀點(diǎn)?！蹲x醫(yī)隨筆》有言：“陰虛必血滯”。而陽(yáng)虛則不能溫煦，氣化失運(yùn)，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行致血行不暢，血不利則為瘀；痰濁中阻，氣機(jī)不利，阻礙血液運(yùn)行，可致瘀血內(nèi)停，故臨床多見瘀虛夾雜及痰瘀互擾的情況。名家陳修園論眩暈，乃是以風(fēng)為中心，而以火、虛、痰串解之，十分精妙。他說(shuō)：“風(fēng)非外來(lái)之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言”，木旺則生風(fēng)；且因厥陰風(fēng)木“與少陽(yáng)相火同居，厥陰氣逆，則風(fēng)生而火發(fā)”；虛者，“風(fēng)生必挾木勢(shì)而克土”，又“腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重”，即子盜母氣；痰者，“土病則聚液成痰”。這就是說(shuō)，風(fēng)火痰為眩暈之標(biāo)，脾腎虛為眩暈之本。所以陳修園總結(jié)說(shuō)，“其言虛者，言其病根；其言實(shí)者，言其病象：理本一貫”。他不僅闡明了眩暈之病因病機(jī)，更為其辨證治療提供了新的思路。

2 治法探討

2.1 風(fēng)陽(yáng)上擾型 肝陽(yáng)有余，陽(yáng)亢化風(fēng)，上擾頭面清竅而致的證候。癥見頭目脹痛、頭暈耳鳴、急躁多怒、面紅口苦、失眠多夢(mèng)、舌紅脈弦等。多見于既往有高血壓病、糖尿病史，癥狀多與情緒激動(dòng)有關(guān)。治宜平肝潛陽(yáng)、滋陰養(yǎng)肝為主，方用天麻鉤藤飲加減。吳子承等[3]采用天麻鉤藤飲加減治療輕中度原發(fā)性高血壓風(fēng)陽(yáng)上擾證，并與硝苯地平緩釋片相對(duì)照。治療組服用天麻鉤藤飲：天麻、川牛膝各15 g，鉤藤、石決明各30 g，梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神各10 g。對(duì)照組予硝苯地平緩釋片20 mg,12 h 1次口服。治療4周后，觀察中醫(yī)證候綜合療效。治療組有效率66.7%,對(duì)照組有效率56.7%。經(jīng)檢驗(yàn)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。其臨床意義說(shuō)明天麻鉤藤飲加減同硝苯地平緩釋片雖然都能改善患者的眩暈、頭痛、五心煩熱、腰膝酸軟、失眠、耳鳴等癥狀，但是天麻鉤藤飲加減的效果明顯優(yōu)于硝苯地平緩釋片。

2.2 風(fēng)痰上攻型 指肝風(fēng)挾痰上擾于頭，以頭部脹痛或陣發(fā)劇痛，頭暈?zāi)垦＃娉嗫诳?，舌紅苔黃膩等為常見癥。王爍等[4]以祛風(fēng)定眩湯合燈盞花素治療風(fēng)痰上擾型后循環(huán)缺血性眩暈，將60例風(fēng)痰上擾型后循環(huán)缺血患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，治療組予以祛風(fēng)定眩湯合燈盞花素治療，對(duì)照組給予氟桂利嗪合燈盞花素治療，7 d為1療程。在治療第1、3、7天分別比較其對(duì)眩暈癥狀、綜合癥狀、中醫(yī)風(fēng)痰上擾證相關(guān)癥狀的療效以及TCD改善情況。結(jié)果治療組在所有觀察時(shí)點(diǎn)對(duì)眩暈癥狀、綜合癥狀、風(fēng)痰上擾證相關(guān)癥狀的療效均較對(duì)照組明顯(Plt;0.05)，TCD結(jié)果顯示祛風(fēng)定眩湯可明顯改善椎-基底動(dòng)脈血流。

2.3 痰濁中阻型 臨床以頭重如裹，昏沉不爽，神情呆滯，脘悶嘔惡，吐痰涎，舌苔白膩，脈滑或弦滑為常見癥。多見于高脂血癥、代謝綜合征患者。治宜息風(fēng)化痰，健脾和胃。方用半夏白術(shù)天麻湯加減。葛青等[5]將48例后循環(huán)缺血患者隨機(jī)分為治療組24例和對(duì)照組24例。2組均給予控制血壓、血糖等對(duì)癥治療。對(duì)照組采用川芎嗪160 mg靜脈滴注，1次/d治療；治療組予前列地爾注射液10 μg靜脈滴注，1次/d治療，聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯加減口服，2次/d。2組療程均為14 d。對(duì)2組療效及治療前后的經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：治療組治療有效率為91.7%，對(duì)照組治療有效率為79.2%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論:前列地爾聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯加減可有效改善后循環(huán)缺血患者臨床癥狀及血流速度，治療后循環(huán)缺血性眩暈療效顯著。

2.4 痰瘀互結(jié)型 癥見：眩暈頭痛，痛有定處，甚者如針刺刀割，神疲體倦，或眩暈伴嘔吐，心悸怔忡，健忘；舌紫、苔薄白，脈澀。多見于老年動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、長(zhǎng)期糖尿病、血管性癡呆等患者。治宜祛痰活血化瘀通絡(luò)。李慶潔[6]觀察從痰瘀同治論治后循環(huán)缺血性眩暈的療效。將120例病人隨機(jī)分為2組，對(duì)照組48例，采用常規(guī)方法治療，治療組72例,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予煎服祛痰活血止眩湯(半夏12 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，天麻12 g，黃芪30 g，川芎10 g，蔓荊子10 g，葛根25 g，赤芍、白芍各15 g，地龍10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草6 g),1日1劑，14 d為l療程。觀察2組治療前后眩暈等癥狀的改善情況及治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)和TCD變化情況，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05),表明祛痰活血止眩湯從痰瘀同治治療后循環(huán)缺血性眩暈有良好的療效。

2.5 肝陽(yáng)夾痰型 以發(fā)作性頭暈、目眩，伴有惡心或嘔吐癥狀，眩暈發(fā)作多與情緒有關(guān)為主要特點(diǎn)。舌質(zhì)、淡紅苔黃膩，脈弦滑。今時(shí)之人屢有過(guò)食肥甘，或脾虛生濕，濕聚生痰，痰濁中阻，氣化升降失常，氣滯血瘀，留滯脈絡(luò)，加之肝風(fēng)萌動(dòng)，挾風(fēng)痰上擾清竅，遂成眩暈，治宜平肝化痰。全亞萍[7]自擬平肝定眩湯治療后循環(huán)缺血性眩暈肝陽(yáng)夾痰型，將180例后循環(huán)缺血性眩暈證屬肝陽(yáng)夾痰型患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組予自擬平肝定眩湯(石決明30 g，代赭石30 g，半夏10 g，天麻10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，夏枯草15 g，甘草3 g，生姜3片，大棗4枚)，每日1劑，14 d為1個(gè)療程。對(duì)照組予等量的棕色合劑作為安慰劑。2個(gè)療程后經(jīng)TCD檢測(cè)，治療組平均流速改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);對(duì)照組則無(wú)顯著性差異，提示平肝化痰方治療后循環(huán)缺血性眩暈療效明確。

2.6 氣虛血瘀型 以病程遷延，面色蒼白或晦暗，唇甲不華，氣短懶言，動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)等為主要證候群；舌質(zhì)淡紅有紫氣、苔白，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)益氣血。李同凱等[8]從虛、從瘀論治，應(yīng)用補(bǔ)氣活血定暈方治療后循環(huán)缺血性眩暈,將100例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組應(yīng)用二維三七桂利嗪膠囊和舒血寧注射液靜脈滴注治療；治療組用藥同對(duì)照組，同時(shí)給予補(bǔ)氣活血定暈方治療。治療前后應(yīng)用經(jīng)顱多普勒檢測(cè)顱內(nèi)雙側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的平均血流速度(Vm)、收縮期峰流速(Vs)，并進(jìn)行巴塞爾指數(shù)評(píng)分，療程為14 d。治療1個(gè)療程結(jié)束后，評(píng)價(jià)臨床療效。治療組總有效率96.0%,對(duì)照組總有效率82.0%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.7 腎精虧虛型 癥見眩暈日久不愈，發(fā)作較頻繁，發(fā)作時(shí)耳鳴較重，聽力減退明顯，多伴有兩目干澀，視力減退，精神萎靡，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，健忘，五心煩熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)腎益氣，填精益髓。謝小紅[9]使用滋陰益腎法治療腎精虧虛型的患者，將60例患者隨機(jī)分為治療組30例與對(duì)照組30例，對(duì)照組予奧扎格雷鈉、倍他司汀靜脈點(diǎn)滴，療程為l4 d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)予萸杞益腎定眩湯口服。通過(guò)對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)其療效，結(jié)果治療組總有效率為90.00%，對(duì)照組總有效率為76.67%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組后循環(huán)平均血流速度的改善情況比較,治療組優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。結(jié)論萸杞益腎定眩湯治療后循環(huán)缺血性眩暈(證屬腎精虧虛型)效果良好。

3 討論與展望

綜上所述，眩暈之病機(jī)不外虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，或肝腎不足；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清竅。且在眩暈的病變過(guò)程中，各病因并非絕對(duì)獨(dú)立存在，臨床上往往出現(xiàn)相互兼夾或轉(zhuǎn)化的狀況。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療眩暈方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其治療可分為急性期和緩解期。中醫(yī)藥對(duì)急性發(fā)作時(shí)的止暈、止嘔作用不及西藥迅速，但對(duì)伴隨癥狀的整體改善有明顯優(yōu)勢(shì)，特別在緩解期，中醫(yī)藥可根據(jù)患者不同表現(xiàn)固本培元治療，減少眩暈的復(fù)發(fā)。就目前而言，中醫(yī)藥仍有諸多不足之處，亟待完善。如在臨床研究中，多從單一病機(jī)入手進(jìn)行簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或回顧性研究，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；在實(shí)驗(yàn)研究中，缺乏有效的動(dòng)物模型及嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)方案。這些方面應(yīng)該成為今后研究后循環(huán)缺血性眩暈的重點(diǎn)和方向。同時(shí)越來(lái)越多的醫(yī)家認(rèn)識(shí)到眩暈病是心理、社會(huì)等多因素綜合作用的結(jié)果，其治療應(yīng)從整體出發(fā)，使整體與局部相結(jié)合，將辨病、辨證、審因、診治綜合于一體，采取各種給藥途徑和治療手段。治療時(shí)既要辨證又要辨病，使用中醫(yī)傳統(tǒng)理論進(jìn)行辨證，運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)的影像學(xué)手段及豐富的檢驗(yàn)手段辨病。這樣才能更好地指導(dǎo)臨床用藥，從而收到滿意的效果。

[1]李焰生.中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(9):786-787.

[2]黃培新,劉茂才,黃燕,等.神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:155.

[3]吳子恩,李海岳.天麻鉤藤飲治療輕中度原發(fā)性高血壓病風(fēng)陽(yáng)上擾證的臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(9):497-499.

[4]王爍,劉金民.祛風(fēng)化痰法治療后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作所致急性眩暈療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(12):2025-2028.

[5]葛青,陳懷珍,徐國(guó)存,等.半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合前列地爾治療后循環(huán)缺血性眩暈療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,25(3):211-213.

[6]李慶潔.痰瘀同治后循環(huán)缺血性眩暈的臨床研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(4):488-489.

[7]全亞萍.定眩湯治療椎基底動(dòng)脈性眩暈的TCD研究[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2004,4(17):1183-1185.

[8]李同凱,楊光福.補(bǔ)氣活血定暈方對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈的療效評(píng)價(jià)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(10):867-869.

[9]謝小紅,劉祖發(fā).萸杞益腎定眩湯結(jié)合西藥治療后循環(huán)缺血性眩暈30例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(10):768-769.

ProgressofPosteriorCirculationIschemiaVertigoinTCM

GAO Senlin1,QUAN Yapin2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China;2.Taizhou Hospital Affilliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Taizhou 225300,Jiangsu Province,China)

According to western medicine,posterior circulation ischemia is neither normal ischemia nor complete ischemia which should be called the comparative ischemia status.But neither the clinical manifestation nor existing imageological diagnosis can clear-cut that status,which has brought certain difficulties for the treatment of posterior circulation ischemia.On the other hand,posterior circulation ischemia vertigo (PCIV) belongs to the “giddiness” category of Traditional Chinese medicine whose pathogenesis is nothing more than “wind、fire、sputum、stasis、weakness”.Based on syndrome differentiation,TCM treatment for posterior circulation ischemia vertigo is effective.It has got a significant effect.So the following part is a summary of TCM etiology and pathogenesis and treatment of posterior circulation ischemia vertigo.

vertigo;posterior circulation ischemia;traditional Chinese medicine;review

R255.3

A

1003-5699(2013)12-1298-04

高森林(1989-)，碩士研究生。研究方向：神經(jīng)內(nèi)科。

*

全亞萍，電話:13401233118,電子信箱:quanyaping1@126.com

2013-07-12)