腹腔鏡手術(shù)在肝膽胰脾外科中的應(yīng)用進(jìn)展

帥 煒（天津市黃河醫(yī)院，天津 300110）

世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）于1987年在法國(guó)里昂完成，這是腹腔鏡外科具有重要意義的事件[1]。由于腹腔鏡技術(shù)具有術(shù)中術(shù)后出血少、疼痛輕、恢復(fù)快及疤痕細(xì)微等特點(diǎn)，因此近20年被醫(yī)學(xué)界廣泛接受并獲得巨大發(fā)展，1991年2月我國(guó)荀祖武醫(yī)師完成了我國(guó)的第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]。近年來(lái)各種先進(jìn)的腹腔手術(shù)器械在臨床中得到了應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)也逐漸完善，尤其在肝膽胰脾外科手術(shù)取得了一定的成功?，F(xiàn)就腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)進(jìn)展作一綜述。

1 腹腔鏡在肝臟外科的應(yīng)用

Reich等人于1991年成功實(shí)施并完成了世界上第一例腹腔鏡肝臟切除術(shù)（LH），自此敲開了腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用之門[3]。而任何手術(shù)的適應(yīng)證都是隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步不斷拓展更新的，腹腔鏡肝臟手術(shù)同樣滿足這個(gè)情況。既往的腹腔鏡肝切除術(shù)局限于肝緣及淺表病變的肝局部切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前已能常規(guī)的開展較大范圍的肝切除術(shù)。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外對(duì)腹腔鏡肝臟切除術(shù)安全性評(píng)價(jià)的研究，結(jié)果表明腹腔鏡肝臟切除術(shù)具有較好的安全性，對(duì)患者創(chuàng)傷小，書中出血量少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者在術(shù)后較短的時(shí)間內(nèi)能得到康復(fù)[4]。腹腔鏡肝臟切除術(shù)普遍采用的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)為：①患者肝功能Child分級(jí)在B級(jí)以上，其他系統(tǒng)臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變。剩余肝組織可以滿足患者的日常生理需求；②腫瘤直徑一般小于5 cm；③肝臟的邊緣淺表腫瘤（具體為第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）[3]。除肝臟切除術(shù)以外，腹腔鏡還運(yùn)用到以下肝臟外科領(lǐng)域中：①肝囊腫，對(duì)于此類疾病的治療腹腔鏡作為首選方法應(yīng)用于臨床中，具體方法為在腹腔鏡下進(jìn)行引流術(shù)，手術(shù)包括完全切除囊腫術(shù)、開窗引流術(shù)以及穿刺引流術(shù)等；②腹腔鏡肝臟腫瘤射頻消融術(shù)（Radio frequency ablation，RFA）的優(yōu)點(diǎn)為易于分離粘連，氣腹為手術(shù)操作提供了極佳的視覺(jué)效果，可安全的分開肝臟和腹壁，不損傷臨近的大血管、膈肌和臟器，有利于進(jìn)行腫瘤分期，利于發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移病灶，以避免不必要的手術(shù)；③腹腔鏡肝動(dòng)脈灌注泵放置術(shù)（LHAIP），腹腔鏡肝動(dòng)脈灌注泵放置術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移比全身化療更加有效。且腹腔鏡肝動(dòng)脈灌注泵放置術(shù)可以有效減少術(shù)后疼痛和圍手術(shù)期并發(fā)癥，大大縮短了恢復(fù)期，減少了免疫抑制，有利于提高腫瘤患者的生存質(zhì)量[5]；④隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝臟外傷的診斷水平有了明顯的提高，但當(dāng)患者的傷情復(fù)雜時(shí)仍有一定的局限性[6]。尤其當(dāng)外科醫(yī)生在診斷肝臟外傷感到猶豫時(shí)，腹腔鏡技術(shù)為肝外傷提供了一個(gè)新的診療途徑。腹腔鏡下不僅可以清楚觀察腹腔出血的速度和出血量，并且還可以了解腹腔內(nèi)有無(wú)合并其他臟器損傷[7]。雖然腹腔鏡肝臟外科手術(shù)得到了越來(lái)越多的專業(yè)人士認(rèn)可，但由于肝臟血管豐富，腹腔鏡下難以控制出血，肝門血流阻斷難等問(wèn)題，使腹腔鏡在肝臟外科的發(fā)展應(yīng)用也受到了一定的限制，相關(guān)問(wèn)題尚需進(jìn)一步的探討和研究[8]。

2 膽管外科中腹腔鏡的使用

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在外科中的使用歷史悠久，但最開始的時(shí)候腹腔鏡膽囊切除術(shù)還存在一些的缺陷和禁忌證。之后，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）器械和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，以前被視為L(zhǎng)C禁忌證的急性、亞急性膽囊炎，膽囊積液，膽囊頸部結(jié)石嵌頓也能逐漸順利地施行LC[9]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，是一項(xiàng)十分成熟的常用微創(chuàng)技術(shù)。與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有術(shù)中出血少、疤痕美觀、術(shù)后進(jìn)食早及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在著一定的膽道損傷并發(fā)癥比例。而膽道損傷如不給于恰當(dāng)處理，可能會(huì)造成膽管炎、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡[11]。因此，醫(yī)師在臨床上應(yīng)重視LC中并發(fā)膽道損傷，重點(diǎn)是做好預(yù)防措施，防止發(fā)生膽道損傷。

在實(shí)際工作中，能夠有效避免損傷膽管的方法是在離斷膽囊管之前充分暴露膽囊管、肝總管及膽總管。如果醫(yī)師在手術(shù)中遇到暴露三管有困難的情況，則應(yīng)在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行膽道造影檢查，這樣做的目的是幫助醫(yī)師在術(shù)中盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽管損傷，從而降低術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的幾率[12]。當(dāng)前，在很多發(fā)達(dá)國(guó)家有大量的擇期LC已經(jīng)在門診施行，并取得了滿意的效果。我國(guó)洪德飛等人的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也再次證明門診LC是積極可行的。門診LC的主要優(yōu)勢(shì)在于可以明顯降低醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步幫助醫(yī)院提高資源的整體利用率，值得臨床廣泛推廣[13]。另外，大約有15%左右的膽囊結(jié)石患者同時(shí)合并有膽總管結(jié)石。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）是治療膽總管結(jié)石最常用的方法，也是目前治療膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)的核心優(yōu)勢(shì)是手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)疤痕美觀、對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的影響小及術(shù)后住院時(shí)間短等。大量的臨床實(shí)踐研究表明，在掌握好手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的基礎(chǔ)之上，該項(xiàng)手術(shù)不僅可以使Oddi’S括約肌保持完整，還能夠避免開腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，而T管引流也為術(shù)后治療殘余結(jié)石開啟了一個(gè)微創(chuàng)治療通道，因此漸漸被臨床患者及醫(yī)師所接受[14]。

3 腹腔鏡在胰腺外科的應(yīng)用

截止到目前，腹腔鏡膽道手術(shù)、腎上腺切除術(shù)和結(jié)直腸癌根治術(shù)等已經(jīng)成為腹腔鏡操作的常規(guī)手術(shù)。與上述常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)的發(fā)展則顯得相對(duì)緩慢，筆者認(rèn)為主要受到兩個(gè)因素所制約：①胰腺特殊的解剖位置。胰腺位于腹膜后位，其四周的大血管較多，采用腹腔鏡手術(shù)容易破壞大血管引起出血，故手術(shù)難度相對(duì)較大；②操作腹腔鏡胰腺手術(shù)需要具有十分豐富的開腹胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。而胰腺疾病的患者在臨床上數(shù)量較少，大部分醫(yī)療單位每年的胰腺手術(shù)量不足20例。胰腺疾病的手術(shù)術(shù)式主要包括胰十二指腸切除術(shù)、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和腫瘤摘除術(shù)。最近幾年，隨著腹腔鏡止血器械性能的突飛猛進(jìn)和腹腔鏡外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累提高，腹腔鏡胰腺手術(shù)的臨床病例也隨之增多。在胰腺外科中，最初腹腔鏡應(yīng)用于胰腺癌的腹腔探查和腫瘤分期，隨后開始應(yīng)用于胰腺癌晚期的姑息性治療，例如胃腸吻合術(shù)和膽腸吻合術(shù)等。之后陸續(xù)出現(xiàn)采用腹腔鏡行胰腺切除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，但大部分是個(gè)例報(bào)道。2002年北京協(xié)和醫(yī)院成功開展了我國(guó)第1例腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)和腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，之后我國(guó)陸續(xù)有十余家醫(yī)院先后開展了腹腔鏡胰腺手術(shù)，但半數(shù)以上為個(gè)案報(bào)道。國(guó)外Briggs等人從Pubmed和Database檢索了近二十年關(guān)于腹腔鏡胰腺手術(shù)的英文文獻(xiàn)，僅檢索到43篇可供參考的有價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]。由上述資料不難看出，目前腹腔鏡胰腺手術(shù)仍處在初級(jí)階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于其他疾病的腹腔鏡手術(shù)，有待進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用。二十一世紀(jì)是科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的年代，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)的技術(shù)水平定能提升到新的高度[16]。

4 腹腔鏡在脾臟外科的應(yīng)用

脾臟是重要的免疫器官，對(duì)血液過(guò)濾、儲(chǔ)存等方面有著重要的作用[17]。隨著腹腔鏡手術(shù)條件的改善和技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)在脾臟外科中應(yīng)用十分廣泛，脾切除術(shù)、脾破裂修補(bǔ)術(shù)、脾移植術(shù)、脾囊腫開窗術(shù)等手術(shù)方式中都可以使用到腹腔鏡[18]。外傷是導(dǎo)致脾臟破裂的主要原因之一，破裂后出血較大，對(duì)患者的生理功能和生命安全造成了嚴(yán)重的影響。脾臟破裂后常進(jìn)行脾破裂修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)可較好的顯示并分辨脾門附近的血管，因此對(duì)手術(shù)中脾門分離的安全性更高。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間為（104.6±24.4）min，手中出血為（346.8±70.1）ml，住院時(shí)間為（11.0±2.5）d，均顯著小于傳統(tǒng)開放性手術(shù)組的患者，說(shuō)明腹腔鏡下手術(shù)對(duì)外傷性脾破裂的創(chuàng)傷較小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[19]。對(duì)于生命體征較為平穩(wěn)，脾臟損傷程度較輕的患者，可以采用腹腔鏡下手術(shù)治療。

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