2011年新版病案首頁(yè)實(shí)施的體會(huì)

賈文靜

2001版的病案首頁(yè)已經(jīng)不能適應(yīng)新形式的要求，衛(wèi)生部于2011年第3次組織全國(guó)相關(guān)專家重新修訂病案首頁(yè)，并于2012年1月1日正式全面實(shí)施。實(shí)施新病案首頁(yè)8個(gè)多月，我們從形成病案首頁(yè)五大部分內(nèi)容的各個(gè)環(huán)節(jié)中，抓好過(guò)程質(zhì)量控制，具體做法如下:

一是對(duì)于患者基本信息部分的內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和組織機(jī)構(gòu)代碼由計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)設(shè)置，不需工作人員另行填寫(xiě)。入院時(shí)間、入院病房、出院時(shí)間、出院病房、轉(zhuǎn)科情況均在辦理入出院手續(xù)及轉(zhuǎn)科手續(xù)時(shí)計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成。其余內(nèi)容的填寫(xiě)重點(diǎn)抓掛號(hào)處及住院登記處的工作人員，要求有項(xiàng)必填，尤其要正確填寫(xiě)選擇框數(shù)字代碼，以便計(jì)算機(jī)識(shí)別和數(shù)據(jù)上傳。每周進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，臨床醫(yī)師及護(hù)士入院后發(fā)現(xiàn)基本信息填寫(xiě)有誤或有缺項(xiàng)，有責(zé)任及時(shí)更改補(bǔ)充，這部分內(nèi)容的正確填寫(xiě)只要工作責(zé)任心強(qiáng)，一般都能做好，技術(shù)難度不大。

二是病案首頁(yè)的診斷信息、手術(shù)信息、其他信息三大部分內(nèi)容，是對(duì)整份病案負(fù)有直接責(zé)任的臨床醫(yī)師填寫(xiě)，他們是本次新版病案首頁(yè)實(shí)施的重點(diǎn)的培訓(xùn)對(duì)象。在醫(yī)務(wù)處和病案質(zhì)控小組的統(tǒng)一安排下，將衛(wèi)生部頒發(fā)的新版病案首頁(yè)與部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明分發(fā)給每一位醫(yī)師，分期分批組織全體醫(yī)生學(xué)習(xí)新首頁(yè)的變更內(nèi)涵，特別是對(duì)入院病情、主要診斷的選擇、疾病編碼、離院方式、手術(shù)及操作編碼、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)切口等級(jí)及愈合類(lèi)別這些更新較大的項(xiàng)目，做到一個(gè)不漏，人人過(guò)關(guān)。急診科及腦外科醫(yī)師接診昏迷的顱腦損傷患者時(shí)，對(duì)昏迷應(yīng)區(qū)分入院前、入院后，時(shí)間精確到時(shí)分。由于目前心血管內(nèi)科開(kāi)展的介入手術(shù)及操作，消化內(nèi)科開(kāi)展內(nèi)鏡下手術(shù)及操作比較多，內(nèi)科病案的手術(shù)及操作內(nèi)容不能遺漏。院內(nèi)感染及并發(fā)癥診斷都作為其他診斷填寫(xiě)。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院和醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一定要填寫(xiě)擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。對(duì)于這三部分的內(nèi)容形成經(jīng)治醫(yī)師為病案質(zhì)量直接責(zé)任人，主治醫(yī)師檢查把關(guān)，科主任最后審核的病案三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控制度。

三是疾病編碼和手術(shù)及操作編碼是由病案室的編碼人員完成的，正確的疾病診斷分類(lèi)編碼是診斷相關(guān)分類(lèi)法(DRGs)的依據(jù)，能夠在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面起到非常重要的作用，是保證醫(yī)療信息準(zhǔn)確的關(guān)鍵，同時(shí)也決定著病案信息的利用價(jià)值［1］。雖然本次首頁(yè)更新編碼的原則與方法沒(méi)有變動(dòng)，但仍要求編碼員能準(zhǔn)確熟練掌握分類(lèi)方法，避免分類(lèi)錯(cuò)誤。對(duì)臨床醫(yī)師未嚴(yán)格按照ICD－10要求選擇主要診斷與其他診斷，手術(shù)及操作名稱不規(guī)范的，及時(shí)與醫(yī)師溝通，并與醫(yī)務(wù)處協(xié)作，定期開(kāi)展ICD－10知識(shí)講座，尤其對(duì)新分配來(lái)院的臨床醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員，納入規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)課程之一。

四是住院收費(fèi)項(xiàng)目分類(lèi)細(xì)化，是本次新病案首頁(yè)更新的一大亮點(diǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)處完全按照新版的十大類(lèi)別24個(gè)小項(xiàng)歸類(lèi)收費(fèi)內(nèi)容，在新首頁(yè)實(shí)施前提前做好數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)，以便今后按新要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

通過(guò)以上這些措施的實(shí)施，新首頁(yè)更新普及工作順利完成，雖然每月的終末質(zhì)量控制檢查中還會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的小問(wèn)題，但都是工作人員自身工作責(zé)任性不強(qiáng)，三級(jí)質(zhì)量控制把關(guān)不嚴(yán)等原因造成。因此，本著對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神和對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)利的保護(hù)，病案質(zhì)量控制將是醫(yī)院必須長(zhǎng)抓不懈的長(zhǎng)期任務(wù)，病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)化將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核更加科學(xué)化、規(guī)范化。

1 鄒孟群，陳志佳．腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)操作分類(lèi)編碼的探討［J］．中國(guó)病案，2010，11(3):29．