基層醫(yī)院麻醉質(zhì)控的建設(shè)與管理現(xiàn)狀

李 艷 薄惠龍

我院是一所有1 000張床位的二級甲等醫(yī)院。麻醉科共有醫(yī)師12名，手術(shù)室共有層流手術(shù)間18間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室。麻醉科于2008年成立科室質(zhì)控管理小組，建立了以圍麻醉期“質(zhì)控點”循環(huán)監(jiān)控為基礎(chǔ)、麻醉中不良事件報告為切入點的反饋管理體系，對臨床麻醉工作進行整體質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進，取得了歷年來麻醉病例無死亡、無糾紛、無投訴的好成績?，F(xiàn)將我們的做法簡要報告如下。

1 麻醉科質(zhì)控建設(shè)與管理現(xiàn)狀

1.1 結(jié)構(gòu)管理方面

1.1.1 建立和完善科室各項規(guī)章制度。我們根據(jù)《江蘇省醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范》，制定麻醉科各項工作制度，規(guī)范麻醉工作流程與各項麻醉技術(shù)操作常規(guī)、統(tǒng)一醫(yī)療事故和糾紛預(yù)防與處置預(yù)案；重視圍術(shù)期對呼吸、循環(huán)管理、液體療法和血液保護等；明確麻醉權(quán)限與各級醫(yī)師崗位職責(zé)，規(guī)范麻醉醫(yī)療文件的書寫格式，使科室人員在工作中有可遵循的工作準(zhǔn)則，按章辦事，從而保證科室的有序運轉(zhuǎn)。

1.1.2 明確科內(nèi)分工與職責(zé)。組建科室質(zhì)量控制與安全管理小組、應(yīng)急搶救小組，指定專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)教學(xué)、儀器和資料管理工作。同時明確崗位分工與職責(zé)，按項目安排專人督促檢查，質(zhì)控組負(fù)責(zé)每月進行麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量統(tǒng)計、分析；每季度進行1次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，提出與質(zhì)控相關(guān)的意見和建議，每年度完成全年麻醉質(zhì)量與安全報告，統(tǒng)計全年手術(shù)室內(nèi)與手術(shù)室外麻醉工作量、麻醉意外與并發(fā)癥的發(fā)生情況、麻醉與鎮(zhèn)痛效果等等，分析存在的問題與隱患，提出整改的措施與下年度的工作方向。

1.1.3 重視對人員的選擇和培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)。我們對新進人員安排接受嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對科室原有人員狠抓繼續(xù)教育和培養(yǎng)，如：與蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合辦學(xué)，鼓勵科室人員參加在職研究生課程的學(xué)習(xí)，積極選送人員外出進修培訓(xùn)和參加各級各類會議與學(xué)習(xí)班，制訂每年度的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃并實施，每年度邀請省內(nèi)知名專家來我院進行醫(yī)療安全、麻醉風(fēng)險專題講座。通過加強醫(yī)療糾紛和事故防范與處理的學(xué)習(xí)，不斷增強麻醉醫(yī)師自我保護意識與能力。通過積極引進開展新技術(shù)、新方法，不斷提高科室整體業(yè)務(wù)水平。

1.1.4 配置高標(biāo)準(zhǔn)的儀器設(shè)備?！肮び破涫?，必先利其器”，好的麻醉質(zhì)量需要有良好的設(shè)備作為支撐，我們逐步添置了高標(biāo)準(zhǔn)的儀器設(shè)備。目前手術(shù)間配置均達(dá)到和超過了二級醫(yī)院的評審要求，麻醉科共有DATEX-Ohmeda麻醉機11臺、DATEX-Ohmeda監(jiān)護儀10臺、微量注射泵12臺，另外還有PHILIPS除顫儀、神經(jīng)刺激器與GE超聲導(dǎo)航系統(tǒng)、視頻喉鏡與光導(dǎo)纖維喉鏡、便攜式血糖儀。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，2012年又添置了一臺DATEX-Ohmeda麻醉工作站、除美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)規(guī)定的常規(guī)監(jiān)測項目外還可對麻醉患者進行肌松監(jiān)測與腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測。

1.2 過程管理方面 為了確保每一個環(huán)節(jié)都能按標(biāo)準(zhǔn)有效運行，科室質(zhì)控小組根據(jù)醫(yī)療活動順序，建立術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個質(zhì)控點，如：麻醉前訪視率、麻醉前討論與記錄、麻醉前藥品器械設(shè)備的準(zhǔn)備、麻醉操作是否規(guī)范、麻醉中管理的質(zhì)量、麻醉記錄的質(zhì)量、蘇醒期病人的管理、麻醉后隨訪率、麻醉后整理工作等等。質(zhì)控小組通過對質(zhì)控點的循環(huán)監(jiān)控、定期與不定期對重點項目進行抽檢、每季度召開科內(nèi)質(zhì)控會議，強化過程細(xì)節(jié)管理。

手術(shù)室是一個工作高強度、高壓力的環(huán)境，因此也是最容易發(fā)生不良醫(yī)療行為的場所之一。我們通過這樣一個過程管理模式，不斷改進麻醉醫(yī)師的工作習(xí)慣，強化工作責(zé)任感與規(guī)范工作流程，從強迫被動遵守到積極主動執(zhí)行，在麻醉科營造了一種良好的環(huán)境氛圍。

1.3 結(jié)果管理方面 結(jié)果管理是對結(jié)構(gòu)管理、過程管理產(chǎn)生的醫(yī)療結(jié)果進行測量、評估、分析、比較和總結(jié)。無論結(jié)果的好與壞都及時反饋給結(jié)構(gòu)管理和過程管理，并對相關(guān)的診療操作常規(guī)、各種制度規(guī)范進行完善和修正，目標(biāo)是持續(xù)改進麻醉質(zhì)量、降低麻醉風(fēng)險、確保病人安全。

我們在最初的質(zhì)控活動中發(fā)現(xiàn)，沒有信息化的支持，麻醉質(zhì)控數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析很局限，且繁瑣，工作量很大，甚至有些項目無法開展。2011年我們自主建立了麻醉質(zhì)控數(shù)據(jù)庫，并在實際工作中不斷完善登記項目。通過完善科室麻醉質(zhì)控數(shù)據(jù)庫登記項目和定期對質(zhì)控數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，圍繞數(shù)據(jù)庫，我們建立了麻醉中不良事件報告管理體系、麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價體系、麻醉質(zhì)量與安全管理報告體系、術(shù)中意外變更麻醉方法病例分析反饋報告體系、術(shù)中用血病例評估反饋報告體系。

1.3.1 麻醉中不良事件報告管理體系。麻醉只是為手術(shù)提供條件，麻醉本身不是治療性手段，所以，麻醉無法用“治愈率”來進行質(zhì)量評估。由于麻醉并發(fā)癥及事故并不常見，所以對麻醉效果的質(zhì)量管理很困難。我們要求上報發(fā)生在麻醉過程中若不及時發(fā)現(xiàn)并糾正，可能給病人造成傷害的臨界事件，比如呼吸機回路故障、用藥錯誤等。通過對這樣一些不良事件的分析，糾正可能的誘發(fā)因素，以提高麻醉的質(zhì)量與安全。

我院規(guī)定麻醉中需上報并討論的不良事件有：(1)麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。(2)因任何原因所致的危險狀況如不及時處理可能產(chǎn)生上述后果的不良事件(含非麻醉原因)。(3)由于任何原因所致醫(yī)務(wù)人員在工作中的任何傷害，或給病人造成的無任何不良后果的傷害。(4)病人進入手術(shù)室后，因各種原因造成手術(shù)停止等。同時科內(nèi)印制了不良事件報告表，對發(fā)生的不良事件進行分類、原因分析、對發(fā)生不良事件的病人進行一般資料的統(tǒng)計，比如患者的年齡段、ASA分級情況、病人分類、實施麻醉的麻醉醫(yī)師分類、發(fā)生時間段、手術(shù)類別等(附相城人民醫(yī)院麻醉科不良事件報告表)。

1.3.2 麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價體系?？剖医⒘寺樽硇Чc術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評價標(biāo)準(zhǔn)，并組織全科人員學(xué)習(xí)。每天由質(zhì)控人員檢查數(shù)據(jù)庫相關(guān)登記項目，確保登記正確無遺漏。每季度對質(zhì)控數(shù)據(jù)進行分析、對比、評價，提交季度麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價報告。

1.3.3 術(shù)中意外變更麻醉方法病例分析反饋報告體系。質(zhì)控小組定期對上報的變更麻醉病例進行回顧報告，并提交科室質(zhì)控會議討論講評，分析產(chǎn)生原因、從中歸納總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。通過這樣的形式，關(guān)注為什么會出現(xiàn)失誤和如何改進？是隨機事件還是我們醫(yī)療過程的問題？使全科人員從中可以汲取經(jīng)驗，減少或杜絕類似情況再次發(fā)生，減少缺陷，提高麻醉質(zhì)量。

1.3.4 麻醉質(zhì)量與安全管理報告體系。質(zhì)控小組每季度對麻醉工作量(包括手術(shù)室內(nèi)與手術(shù)室外麻醉工作量)、麻醉方法分類、麻醉中非預(yù)期的相關(guān)事件發(fā)生率等進行統(tǒng)計、分析、對比，找出存在的缺陷與問題，明確下個時間段的質(zhì)控工作重點。每年度對各季度的數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計、對比分析，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提交年度麻醉質(zhì)量與安全管理報告。

在科室的質(zhì)控建設(shè)與管理過程中，我們發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)庫登記項目雖然比較全，但由于只是建立在Excel表格上的登記表，而不是應(yīng)用軟件。在進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析時，仍然存在工作量較大的弊病。在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，科室計劃采用麻醉質(zhì)控一體化系統(tǒng)來提高資料管理的質(zhì)量和可利用性，提高工作效率，降低勞動強度，使手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員能有更多時間和精力進行醫(yī)療活動。

2 體會

作為手術(shù)科室的樞紐，麻醉科手術(shù)室是圍手術(shù)期質(zhì)量控制的中心，把好質(zhì)量關(guān)對提高圍手術(shù)期的安全起著決定性的作用。我院通過健全質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、抓制度建設(shè)與落實、抓人員素質(zhì)與設(shè)備建設(shè)、強化過程細(xì)節(jié)管理，使行為規(guī)范制度化、工作流程標(biāo)準(zhǔn)化、硬件設(shè)施統(tǒng)一化、人員培訓(xùn)規(guī)范化、資料管理信息化，已經(jīng)形成了良性和可持續(xù)發(fā)展的良好局面。

我們的體會是：預(yù)防為主，全員參與，管控結(jié)合，全程管理，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。我們不去問責(zé)和懲罰個人，而是找出導(dǎo)致不良醫(yī)療效果的原因，關(guān)注醫(yī)療過程與不良醫(yī)療效果的關(guān)系，然后進行糾正，希望藉此改進整個醫(yī)療過程。在提高醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度的同時，調(diào)動科室人員的積極性。