淺談住院病案首頁(yè)信息在統(tǒng)計(jì)中的應(yīng)用

覃江瓊

【摘 要】隨著世界經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展速度的加快，人們的生活節(jié)奏隨之變得越來越快，現(xiàn)代人得病的幾率也被放大了好幾倍，住院治療變得稀松平常，尤其在中國(guó)這樣人口眾多的國(guó)家，住院排隊(duì)的人更是不少。當(dāng)病人出院后，醫(yī)院會(huì)給出相應(yīng)的治療結(jié)果，而在這一大堆資料中，病案首頁(yè)尤為重要，它集中了整個(gè)治療過程的大致病況，方便了人們能迅速的抓住病案信息；同時(shí)，它又是醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)工作中的原始資料，國(guó)家衛(wèi)生部門和省衛(wèi)生廳統(tǒng)計(jì)信息的主要來源。因此，在輸入病案首頁(yè)資料時(shí)應(yīng)做到完整、無誤、真實(shí)，無論是對(duì)醫(yī)院還是國(guó)家衛(wèi)生局來說，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)方面，都有著不可忽視的作用和意義。

【關(guān)鍵詞】病案首頁(yè)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；真實(shí)；完整

一份病案中最重要、最集中體現(xiàn)病情、同時(shí)也是最核心的部分就是病案首頁(yè)。病案首頁(yè)通常是在病人出院以后，醫(yī)院對(duì)病人的病情做出診斷和治療的總結(jié)。它濃縮了整份病案中的重要內(nèi)容，其中病人在住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也記錄在病案首頁(yè)上，醫(yī)院也通常將之作為分類和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料。在未來的期間，醫(yī)院進(jìn)行管理和病案檢索也是依靠案例首頁(yè)上記載的數(shù)據(jù)資料，包括后來的臨床研究以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等，案例首頁(yè)的作用無處不在。

一、病案首頁(yè)包括哪些信息

國(guó)家衛(wèi)生部在檢測(cè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量時(shí)，通常會(huì)將案例首頁(yè)的準(zhǔn)確性和完整性作為參考指標(biāo)。衛(wèi)生部先后在1990年和2002年兩次規(guī)定了病案首頁(yè)信息內(nèi)容，如2002年對(duì)住宿費(fèi)用增加一些內(nèi)容：在住院費(fèi)用中增加了“護(hù)理費(fèi)”、“麻醉費(fèi)”、“嬰兒費(fèi)”和“陪床費(fèi)”，并將“治療”改為“診療”，刪除“中藥”，增加“中成藥”、“中草藥”等。

至2011年，我國(guó)衛(wèi)生部組織專家專門對(duì)住院的病案首頁(yè)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了更加細(xì)致的修訂，主要是針對(duì)如何進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化的管理水平，如何加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，以及怎樣完善病案的管理，來達(dá)到為改革付費(fèi)方式提供更穩(wěn)妥的技術(shù)基礎(chǔ)。

新規(guī)定中，一份住院案例首頁(yè)包括了以下信息：

（1）病人的基本情況：如姓名、出生年月日、住址、身份證號(hào)等。

（2）住院基本信息：入院及出院的時(shí)間，入院及出院的科別等。

（3）診斷信息：主要根據(jù)醫(yī)生對(duì)病情的分析及推理，做出的一些醫(yī)學(xué)方面的診斷信息，以及主治醫(yī)師、主任等參與診斷的人員的簽字，還有病案質(zhì)量等信息。

（4）住院費(fèi)用：新規(guī)定較以前修訂了許多條例內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)起來將住院總費(fèi)用化分為10各類型，如綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、診斷類費(fèi)用、治療費(fèi)用、中西藥費(fèi)用、血液和血液制品類費(fèi)用等等。

二、 病案首頁(yè)的信息在統(tǒng)計(jì)中的作用

病案首頁(yè)信息以表格的形式、數(shù)字化的方式記載了一份病案的主要情況，它是整份病案中最核心同時(shí)也是最重要的部分。在實(shí)際實(shí)務(wù)中，國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳在統(tǒng)計(jì)相關(guān)的病案信息時(shí)，通常將案例首頁(yè)作為搜集數(shù)據(jù)的主要來源，病案首頁(yè)中記載的信息同時(shí)也作為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和臨床醫(yī)院研究的重要原始資料以及醫(yī)療保險(xiǎn)付款的依據(jù)。所以，病案首頁(yè)信息錄入的正確與否，直接關(guān)系到醫(yī)院各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性，有時(shí)候容易引起不必要的醫(yī)療糾紛；除此之外，它還會(huì)影響到臨床醫(yī)學(xué)研究的準(zhǔn)確性，而衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳也同樣會(huì)搜集到錯(cuò)誤的信息，這對(duì)一個(gè)醫(yī)院的外在形象以及內(nèi)在評(píng)價(jià)有著致命的破壞度。同時(shí)，病案首頁(yè)信息為司法辦案、判定法律責(zé)任、評(píng)定傷殘級(jí)別等提供事實(shí)依據(jù)；隨著法制建設(shè)。不斷完善，凡是涉及疾病傷害等與醫(yī)療、健康等有關(guān)的司法案件，都需要確鑿的就醫(yī)診療事實(shí)為依據(jù)。是判定法律責(zé)任必不可少的重要構(gòu)成要件。所以，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的管理，對(duì)相關(guān)的錄入人員的專業(yè)知識(shí)以及素質(zhì)都該有相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要求醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都要從思想觀念上提高重視，把好質(zhì)量關(guān)，務(wù)求做到全面、無誤、實(shí)事求是的填寫病案首頁(yè)的內(nèi)容。

三、如何加強(qiáng)病案首頁(yè)信息的質(zhì)量

1.經(jīng)常出現(xiàn)的一些問題

（1）病人基本信息的填寫錯(cuò)誤：如身份證上數(shù)字多了或少了幾位數(shù)；姓名的同音字、相似字、特別是同姓同名的；患者的民族、國(guó)籍、工作單位、戶口地址、聯(lián)系人、電話等信息。

（2）診斷信息的填寫不當(dāng)

診斷填寫不規(guī)范：如診斷目的不明確， 病診斷名稱不完整，疾病性質(zhì)有時(shí)描述不清等。診斷內(nèi)容有時(shí)缺陷，排列無次序、主次不分：如排列順序應(yīng)把主要疾病放在首位，其次是主病的并發(fā)癥，伴隨疾病或其他疾病寫在最后；醫(yī)院感染名稱大多漏填，損傷與中毒外部原因填寫籠統(tǒng)；危重病人的搶救次數(shù)及搶救成功率漏填或不填；未明確“危重”與“急診”的區(qū)別；病程記錄中有搶救記錄，而病案首頁(yè)無搶救次數(shù)；病案首頁(yè)搶救成功次數(shù)與病程記錄次數(shù)不相符，人為地降低搶救成功率；病理診斷、藥物過敏、編碼員姓名、血型、輸血次數(shù)和輸血品種等都有漏填。

出院轉(zhuǎn)歸情況漏填或不準(zhǔn)確：病案首頁(yè)填寫不認(rèn)真，漏填出院情況。“治愈”和“其他”兩個(gè)方面總是混淆；如不足24小時(shí)出院的病人療效應(yīng)填 “其他”，其卻填寫“治愈”，有的醫(yī)生卻誤把將心肌梗塞判定為治愈，最后填的是“治愈”、“好轉(zhuǎn)”，這些都嚴(yán)重影響到治愈好轉(zhuǎn)率的統(tǒng)計(jì)。

臨床診斷與病程記錄吻合性欠缺。臨床診斷是對(duì)病人病情的真實(shí)反映是后期治療的主要依據(jù)，臨床診斷書一但與實(shí)際病情、病程記錄出現(xiàn)不符的情況，將導(dǎo)致疾病 錯(cuò)誤編碼，進(jìn)而使得國(guó)家衛(wèi)生中心匯總數(shù)據(jù)出現(xiàn)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中，臨床醫(yī)師在診斷書書寫中，出現(xiàn)診療與病程記錄不符的現(xiàn)象較多。比如：門診入院時(shí)醫(yī)生的診斷是“孕36+2周妊娠”，第二診斷是“胎死宮內(nèi)”，出院一診是“孕36+2周刨宮產(chǎn)”，二診是“胎死宮中”，三診是“產(chǎn)后出血”。那么，通過醫(yī)師的診斷，得知這位孕婦的病情是因?yàn)閼言?6+2周，太死宮內(nèi)而住院，住院期間又進(jìn)行了刨宮產(chǎn)手術(shù)。但在醫(yī)院的編碼中，于首頁(yè)部分卻找不到手術(shù)記錄，經(jīng)查入院記錄得知，病人因?yàn)閼言?6+2周，胎死宮內(nèi)在外院已經(jīng)做了剖宮產(chǎn)手術(shù)，因術(shù)后大出血而人院，住院期間主要治療產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在生產(chǎn)后發(fā)生率比較高的疾病，情況嚴(yán)重的會(huì)引起出血性休克甚至死亡，是影響產(chǎn)婦生產(chǎn)質(zhì)量的一個(gè)重要因素，對(duì)產(chǎn)科疾病統(tǒng)計(jì)分析具有非常重要的意義。

（3）其他的一些問題，如各級(jí)簽名漏簽，各級(jí)醫(yī)師需要在病案首頁(yè)上簽名，這是各級(jí)醫(yī)師的技術(shù)崗位責(zé)任所在，在科主任欄則屬于管理崗位的責(zé)任。一份責(zé)任一份權(quán)利，如漏簽名則意味該責(zé)任未落實(shí)，而導(dǎo)致漏簽的主要原因很可能是由于繁忙和責(zé)任心不強(qiáng)，以及一些別的問題，這些都需要注意。

2.應(yīng)對(duì)方案

病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量關(guān)乎治療后醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)工作以及病者病情的嚴(yán)重程度。因此，本著為患者生命健康安全認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的管理，采取各種合理的措施，嚴(yán)格要求醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)，按章辦事：

（1）提高認(rèn)識(shí)，把好原始數(shù)據(jù)采集關(guān)。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)大部分來源于病案首頁(yè)。因此，要提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，首先要把好病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入關(guān)。各級(jí)人員應(yīng)共同努力、互相配合，不斷從思想觀念上提高對(duì)病案首頁(yè)的重視程度，才能真正在實(shí)務(wù)中盡職盡責(zé)。醫(yī)院管理單位應(yīng)當(dāng)注重原始數(shù)據(jù)采集關(guān)重要性以及規(guī)章流程的培訓(xùn)和宣傳，結(jié)合獎(jiǎng)懲制度，切實(shí)落實(shí)認(rèn)識(shí)的提高，責(zé)任的提高，使原始數(shù)據(jù)采集工作真正的做到充分、準(zhǔn)確無誤的完成。

（2）嚴(yán)格落實(shí)病案三級(jí)質(zhì)量控制管理制度：住院醫(yī)師對(duì)出院病歷進(jìn)行自查，質(zhì)控員把關(guān)，科主任審查，做到不合格病案不出科；病案室對(duì)終末質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫不完整，有重要遺漏等問題，及時(shí)通知主管醫(yī)師修正，確保每份病案首頁(yè)的完整性和準(zhǔn)確性，做到不合格病案不歸檔；質(zhì)控科對(duì)全院病案進(jìn)行定期檢查和講評(píng)，努力做到三級(jí)管理。提高病歷書寫能力，保證統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（3）嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度：醫(yī)院病案管理委員會(huì)每季度召開病案質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)分析病案中存在問題和缺陷，對(duì)病案首頁(yè)存在嚴(yán)重缺陷或缺陷較多的科室和相關(guān)人員進(jìn)行全院通報(bào)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰，與科室績(jī)效掛鉤，有效促進(jìn)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的提高。嚴(yán)格把好簽名這一關(guān)，在各級(jí)簽名后應(yīng)注意檢查是否有遺漏。

（4）不間斷培訓(xùn)：尤其是一些大型的醫(yī)院，教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修生實(shí)習(xí)生流動(dòng)頻繁。因此更應(yīng)該對(duì)新進(jìn)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生以及一些缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和再培訓(xùn)，首先抓好他們對(duì)數(shù)字和統(tǒng)計(jì)信息的思想認(rèn)識(shí)，讓他們?cè)趯W(xué)習(xí)的過程中將病案首頁(yè)置于很高的位置；其次，務(wù)求讓他們對(duì)病案首頁(yè)中的基本內(nèi)容非常熟悉，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，因?yàn)椴“甘醉?yè)中的診斷信息至關(guān)重要；最后，加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的敏感度。

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