通脈化瘀湯治療氣滯血瘀證視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床觀察

李 波 魏 妙

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）以靜脈擴張迂曲，視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等為主要眼底表現(xiàn)〔1〕，是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見視網(wǎng)膜血管病〔2〕。 西醫(yī)治療的主要目的是控制黃斑水腫及新生血管形成等并發(fā)癥。治療的方法有：玻璃體腔注藥，視網(wǎng)膜激光光凝，玻璃體切割手術及介入溶栓治療等。 玻璃體內(nèi)注射曲安奈德（TA），可以迅速減少RVO 導致的黃斑囊樣水腫（Cystoid Macular Edema，CME）的面積（通過OCT 測量），提高視力，尤其是在非缺血型，然而，關于TA 治療黃斑水腫和視力的長期研究觀察，結(jié)果并不十分滿意；激光是治療CRVO 的有效手段，但對于一些非缺血型患者實行激光治療是不適宜的；玻璃體切割術及介入溶栓治療受限于介入設備和手術技巧；因此還需繼續(xù)研究〔3-6〕。 本人應用中醫(yī)學傳統(tǒng)理論，采用自擬通脈化瘀湯治療RVO 氣滯血瘀證，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例60 人（61 眼），均為我院2009 年2月至2011 年6 月門診或病房確診為氣滯血瘀證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞病例。按其就診先后隨機分為2 組。治療組（自擬通脈化瘀湯）30 例（30 眼），其中男14例，女16 例，平均年齡（59.60±5.86）歲，發(fā)病時間6～60 天，平均（20.07±5.56）天，非缺血型28 眼，缺血型2 眼。 對照組（丹紅化瘀口服液）30 例（31 眼），其中男13 例，女17 例，平均年齡（60.13±6.41）歲，發(fā)病時間8～62 天，平均（21.35±6.66）天，非缺血型29 眼，缺血型2 眼。兩組在性別、年齡、病程、分型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有齊同可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 疾病診斷標準：參考《眼科學》〔2〕及《中華眼科學》〔1〕制定：視力多有明顯下降；年齡多在50 歲以上；眼底改變分非缺血型與缺血型。 ①非缺血型：各分支靜脈擴張，迂曲較輕，各象限視網(wǎng)膜有點狀及火焰狀出血，可有輕度的視盤水腫及黃斑水腫；熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）顯示視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，毛細血管滲漏，少有無灌注區(qū)。 ②缺血型：各象限明顯的出血和水腫，靜脈顯著擴張，常見棉絨斑；FFA 顯示有廣泛的毛細血管無灌注區(qū)。

1.2.2 氣滯血瘀證辨證標準：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994 年頒發(fā)《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔7〕及高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)眼科學》〔8〕制定：主要癥狀：眼外觀端好，視力下降，眼底有出血，視網(wǎng)膜靜脈充盈；次要癥狀：①眼脹頭痛，胸脅脹痛②情志抑郁，食少噯氣③忿怒暴悖，煩躁失眠④舌尖邊紅或有瘀斑，苔薄白⑤脈弦或澀。 具備主要癥狀及次要癥狀3 項即可辨證為該證型。

1.3 納入標準

符合RVO 的疾病診斷標準及氣滯血瘀證辨證標準的患者，視力在數(shù)指/眼前及其以上，年齡在50歲～75 歲；能堅持治療3 個月者。

1.4 排除標準

（1）RVO 患者繼發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，糖尿病視網(wǎng)膜病變，視神經(jīng)病變，明顯影響眼底檢查的白內(nèi)障患者；（2）嚴重的心肝腎功能不全者；（3）已參加其他藥物臨床試驗者；（4）有精神疾患或未按要求服藥和復診者；（5）有熒光素鈉過敏史，不能進行FFA 檢查者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組：口服通脈化瘀湯，組成：桃仁10 g、紅花5 g、地龍10 g、丹參15 g、牛膝10 g、川芎10 g、三七粉3 g、澤蘭10 g、益母草15 g、生/炒蒲黃各10 g（包煎）、白茅根15 g、生甘草3 g。由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥劑科制成煎劑，每日1 劑，分2 次溫服。 1 個月為1 個療程，連續(xù)3 個療程。 對于缺血型者初診時根據(jù)FFA 顯示的毛細血管無灌注區(qū)進行眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光光凝治療，如出血較多暫不適宜做眼內(nèi)視網(wǎng)膜光凝者，可先藥物治療，待眼底出血情況改善時再分次進行眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光治療。

1.5.2 對照組：口服丹紅化瘀口服液，組成：丹參、當歸、川芎、桃仁、紅花、枳殼、柴胡。由廣州白云山和記黃埔中藥廠生產(chǎn)，批號：國家準字號：B2A001.規(guī)格為每瓶10 ml，口服,每次20 ml，3 次/日。 1 個月為1 個療程，連續(xù)3 個療程。對于缺血型者初診時根據(jù)FFA顯示的毛細血管無灌注區(qū)進行眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光光凝治療，如出血較多暫不適宜做眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光者，可先藥物治療，待眼底出血情況改善時分次進行眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光治療。

1.6 觀察指標

初診時觀察遠視力（標準對數(shù)視力表）、眼底出血、FFA、血液流變、血脂及中醫(yī)癥狀積分情況。 服藥后每個療程復查遠視力（標準對數(shù)視力表）、眼底出血及中醫(yī)癥狀積分情況，治療前后各做一次FFA、血液流變、血脂檢查。

1.7 療效判定標準

1.7.1 視力療效標準：視力在0.1 以下者,每增進0.02算1 行。顯效：視力提高3 行及以上；有效：視力提高2 行；無效：視力提高1 行、無提高或減退。

1.7.2 眼底出血療效標準：顯效：眼底出血面積吸收80%及其以上；有效：眼底出血面積吸收30%及其以上；無效：眼底出血面積吸收30%以內(nèi)。

1.7.3 中醫(yī)證候療效標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》，將氣滯血瘀證分為輕度（+），中度（++），重度（+++），極重度（++++）4 級，主要癥狀分別計2、4、6、8 分，次要癥狀分別計1、2、3、4 分，癥狀消失計0分。 根據(jù)積分法來判定療效，即：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。 顯效：療效指數(shù)在70%以上；有效：療效指數(shù)在30%～70%；無效：療效指數(shù)在30%以下。

1.8 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗；兩組間治療前后比較均采用成組t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組在治療前的遠視力（標準對數(shù)視力表）、眼底出血、中醫(yī)證候積分、血液流變學、血脂情況，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有齊同可比性。

2.1 遠視力及眼底出血比較

在改善視功能和促進眼底出血吸收方面，2 組均有效（P＜0.05），治療組治療后視力的提高及眼底出血的吸收均好于對照組，2 組差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者治療前后的遠視力及眼底出血比較（x±s）

2.2 中醫(yī)證候積分及療效比較

在中醫(yī)證候療效方面，兩組組內(nèi)治療后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組的療效優(yōu)于對照組（表2，3）。

表2 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

表3 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者中醫(yī)證候的療效比較（例，%）

2.3 血液流變比較

在血液流變方面，2 組均可降低血液粘稠度（P＜0.05），治療組治療后血液粘稠度下降程度高于對照組，2 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

2.4 血脂比較

在血脂方面，2 組均可改善血脂（P＜0.05），治療組治療后血脂改善程度好于對照組，2 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表4 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者治療前后的血液流變比較（mPa.S，x±s）

表5 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者治療前后的血脂比較（mmol·L-1，x±s）

3 討論

中醫(yī)學把視網(wǎng)膜靜脈阻塞視力急劇下降歸屬“暴盲”范疇，其中視力影響較輕者，歸屬于“視瞻昏渺”范疇。 歷代醫(yī)家認為本病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)，脈道瘀阻而血溢脈外關系密切。由各種原因致使目中脈絡氣機不暢，血脈瘀阻而出血；故臨床常在辨證論治的基礎上加用活血化瘀藥物。 如陳達夫〔9〕認為在治療RVO 中期時應以活血化瘀，行氣通絡為主；沈蘭珂〔10〕在治療RVO 中采用分期分階段應用活血化瘀法，獲得滿意療效。

本人認為本病多為患者平素情志不舒，久則肝氣郁結(jié)，致使肝主疏泄的功能失常，氣機郁滯于脈道之中，不能推動血液的正常運行而產(chǎn)生血瘀的病變，血瘀日久則損傷眼底脈道，致使血溢脈外而發(fā)生眼底出血的病變，血不利則為水，因此眼底出血常伴有視網(wǎng)膜水腫。 故運用自擬通脈化瘀湯以通脈化瘀兼以止血進行治療。方中桃仁與紅花相須為用，以祛除瘀血，通利氣機,為君藥；地龍善于疏導阻滯的經(jīng)絡，并能助藥力以周行全身；川芎與牛膝活血祛瘀止痛，其中川芎為“血中之氣藥”；牛膝又善疏利脈道氣機，引血下行；益母草與澤蘭既能活血化瘀，又能通利水道，對瘀血阻滯、水瘀互阻之水腫尤為適宜；丹參功善通行血脈，為調(diào)理血分之首藥。故上述諸藥共為臣藥以祛瘀通脈利水，且能舒暢氣機、解郁結(jié)而除煩安神。白茅根、三七、蒲黃合用能止血不留瘀滯，還可防止再次出血。 甘草為引經(jīng)藥，以助諸藥效直達病所。諸藥合用，通脈化瘀，兼以止血之功。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)通脈化瘀湯中大部分藥物具有抑制動脈粥樣硬化〔11-15〕，降低血漿黏度及全血粘度，從而抑制微血栓形成，緩解微循環(huán)障礙，降低組織中血管內(nèi)皮生長因子的含量， 以減少新生血管的形成，促進眼底出血、水腫及滲出物的吸收。

本研究中，治療組在中醫(yī)證候療效方面總有效率為83.33%，對照組總有效率為63.33%，在改善視力，促進眼底出血吸收，降低血脂，降低血液粘稠度，治療后與治療前兩組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 且以上觀察指標治療組的療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明兩組藥物均有行氣活血祛瘀的功效，能促進眼底出血的吸收，疏理氣機，緩和全身癥狀；通脈化瘀湯比丹紅化瘀口服液能更好地改善RVO 氣滯血瘀證患者的臨床癥狀,促進眼底出血的吸收，提高視功能；并且能有效地改善患者的血液流變學及血脂情況。

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