上海市膽囊癌流行病學分析及診治新進展

張明迪 湯朝暉

(上海交通大學附屬新華醫(yī)院普外科 上海 200092)

膽囊癌在腫瘤的發(fā)病率中占0.6%～3.0%，是一種女性高發(fā)、預(yù)后極差的惡性腫瘤，由于發(fā)病癥狀無特異性，早期診斷困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般已處于疾病的晚期，中位生存時間為6個月左右，5年生存率僅為1.0%～5.0%[1-2]。雖然醫(yī)學研究和檢查手段以及治療技術(shù)在不斷發(fā)展，但膽囊癌的總體生存率仍無顯著提高。

目前膽囊癌發(fā)病率居上海惡性腫瘤發(fā)病率的第12位，在女性惡性腫瘤發(fā)病率中，膽囊癌為第11位；在男性惡性腫瘤發(fā)病率中，膽囊癌為第15位。男女發(fā)病比率為1:1.77。上海市2008年膽囊癌總體發(fā)病例數(shù)為2001年的2.33倍；2008年膽囊癌總體發(fā)病率較2001年增長了5.5%，75.0%的病例為65歲以上的患者。膽囊癌發(fā)病率在65歲后明顯上升；80～84歲發(fā)病率最高，女性發(fā)病率隨年齡增長的趨勢比男性明顯。目前上海市膽囊癌的發(fā)病率呈持續(xù)緩慢上升的趨勢，老年人的發(fā)病率高于世界平均水平。具有女性發(fā)病率明顯高于男性、發(fā)展迅速、早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后差的特點。

1 臨床表現(xiàn)

早期的膽囊癌是無任何臨床癥狀及體征的，除非通過B超發(fā)現(xiàn)膽囊較大息肉或者膽囊壁不規(guī)則增厚等其他異常，膽囊癌也很難在術(shù)前進行確診。此外，膽囊癌的臨床癥狀與膽絞痛及慢性膽囊炎癥狀極為相似，導(dǎo)致早期診斷困難。絕大多數(shù)首發(fā)癥狀為消化不良、厭油膩、噯氣、胃納減少。病程晚期由于癌組織侵犯肝外膽管或者轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻，肝臟分泌的膽汁不能順利排入腸道，進而反流入血表現(xiàn)為皮膚粘膜黃染，多數(shù)伴有難以緩解的皮膚瘙癢，尤以夜間為重。25.0%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，多由于繼發(fā)膽道感染所致。晚期患者常伴有消瘦，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。少數(shù)膽囊癌是在膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)的，因此臨床上要重視意外膽囊癌的發(fā)生，外科醫(yī)生要養(yǎng)成術(shù)中檢查、解剖膽囊標本的習慣，如有疑問，需及時送術(shù)中進行冰凍檢查，明確有無膽囊癌，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹，行膽囊癌根治性切除及淋巴結(jié)清掃[3-5]。

2 危險因素

膽囊癌是一種特殊的消化道惡性腫瘤，女性發(fā)病率為男性的2至8倍，是目前消化道腫瘤中唯一女性發(fā)病率高于男性的惡性腫瘤，這一點提示了女性激素與膽囊癌發(fā)生的相關(guān)性。雌激素和孕激素的升高，月經(jīng)初潮年齡小，初次懷孕較早和多次妊娠均會增加膽囊癌發(fā)生的機率，絕經(jīng)狀態(tài)也認為是膽囊癌的危險因素[6-8]。

有報道稱，68.0%～98.0%的膽囊癌患者伴有膽囊結(jié)石，結(jié)石直徑大于3 cm的比直徑小于1 cm的患者發(fā)生膽囊癌的機率高10倍[9-10]。除此之外，結(jié)石的個數(shù)、體積、重量都和膽囊癌危險性增加有關(guān)，而膽囊結(jié)石病史的長短與癌癥的發(fā)病關(guān)系不大。膽囊癌患者膽固醇結(jié)石比膽色素結(jié)石更常見，但僅有0.3%～3.0%的膽囊結(jié)石患者會發(fā)展成膽囊癌，所以其他危險因素對膽囊癌的發(fā)生依然有重要作用。

肥胖和膽囊結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)，大型隊列研究也指出了肥胖與膽囊癌亦有相關(guān)[11-12]。其他如膽囊慢性炎癥、膽胰管匯合異常等也被認為與膽囊癌的發(fā)生有著密切關(guān)系。

3 治療方法

膽囊癌有效的治療方法是根治性手術(shù)切除。膽囊癌的不同分期需要行不同的術(shù)式，概括起來，即單純膽囊切除術(shù)、根治性膽囊切除術(shù)和擴大根治性膽囊切除術(shù)。膽囊癌對放療、化療敏感性較差，術(shù)后應(yīng)用放、化療的主要目的是為了防止術(shù)后復(fù)發(fā)，同時延長患者的生存時間。同時，膽囊癌手術(shù)必須可靠地切除腫瘤可能浸潤的邊緣組織，這是術(shù)后進行其他治療的保證[13-14]。

膽囊癌的化療包括系統(tǒng)化療和局部化療。由于膽囊癌對化療藥物不敏感，化療藥物的研究亦尚未取得明顯的進展，目前被廣為接受的是以氟尿嘧啶（5-FU）為基本藥物的方案[15-16]。

由此，膽囊癌靶向治療即將成為創(chuàng)新而有效的治療方法，雖然還沒有成熟的靶向治療藥物可用于膽囊癌的靶向治療，但是其他實體腫瘤靶向治療的成功經(jīng)驗，使我們看到膽囊癌靶向治療的美好前景[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)，生長抑素聯(lián)合化療可有效地抑制膽囊癌細胞的生長，提出了“疊加靶點、雙重打擊”的理論，是對膽囊癌治療可能“靶點”的有力探索。

因此，飲食習慣的改變，控制體重和控制煙酒的攝入對于膽囊癌的控制有長遠的意義[19-20]。對于女性等高危人群和高發(fā)地區(qū)應(yīng)做有效的篩查和預(yù)防，以減少發(fā)病率并提高早期檢出率。

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