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    社區(qū)2型糖尿病高危人群健康管理策略研究

    2013-04-12 05:36:02唐修芳李勤
    上海醫(yī)藥 2013年8期
    關(guān)鍵詞:人群血糖糖尿病

    唐修芳 李勤

    (上海市閘北區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200070)

    2型糖尿病是多致病因素、不良行為及生活方式長期作用的結(jié)果[1],隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變,2型糖尿病的發(fā)病率正在急劇升高,目前已成為全球第五大死亡原因。2型糖尿病的高發(fā)病率,既降低了人們的生活質(zhì)量,也加重了社會和個人的負擔。2型糖尿病高危人群是糖尿病發(fā)病的潛在危險,流行病學(xué)資料顯示[2],2型糖尿病高危人群中,每年有10.0%~20.0%的患者自然轉(zhuǎn)歸為糖尿病患者。目前,國際上對糖尿病的研究重點集中于如何降低糖尿病的發(fā)生率及如何減少糖尿病的并發(fā)癥。通過對2型糖尿病高危人群的篩查,加強高危人群的健康管理,對降低2型糖尿病的發(fā)生尤為重要。

    1 糖尿病高危人群的篩查

    目前2型糖尿病高危人群的發(fā)現(xiàn)主要是依靠機會性篩查。通過健康教育人們了解糖尿病的危害性,可以避免和延緩糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

    2型糖尿病的高危人群是指[4]:①有糖調(diào)節(jié)受損史;②年齡≥45歲;③超重、肥胖,男性腰圍≥90 cm,女性腰圍≥85 cm;④2型糖尿病患者的一級親屬;⑤高危種族;⑥有巨大兒(出生體重≥4 kg)生產(chǎn)史,妊娠糖尿病史;⑦高血壓,或正在接受降壓治療;⑧血脂異常(HDL-C≤ 0.91 mmol/L) 及 TG ≥ 2.22 mmol/L),或正在接受調(diào)脂治療;⑨心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2的多囊卵巢綜合征患者、嚴重精神病和/或長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者;⑩靜坐生活方式。

    楊小平等[5]對305例糖尿病高危人群調(diào)查的結(jié)果,年齡>46歲占63.6%,有糖尿病家族史者占31.1%,長期高熱量飲食者占18.7%,缺乏運動、肥胖或超重者占29.5%,有巨大分娩史者占4.6%,合并高血壓者占32.8%,合并高血脂者占19.0%,合并冠心病者占16.1%,合并痛風(fēng)者占2.0%,長期吸煙者占13.5%,工作緊張、心理負擔重者占14.5%。

    2 糖尿病高危人群的健康管理

    2010年美國糖尿病協(xié)會(ADA)發(fā)布的糖尿病治療指南強調(diào),糖耐量降低(impaired glucose tolerance,IGT)、空腹血糖受損(impaired fasting glucose,IFG)的人群,應(yīng)該制定長期有效的措施,來預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生,定期隨訪咨詢是計劃實施的重要手段。

    對2型糖尿病高危人群進行健康管理,主要是通過宣傳糖尿病防治知識,提倡健康的生活方式,提供飲食和運動指導(dǎo),防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。有研究證明,2型糖尿病高危人群改變生活方式包括適度的降低體重(7.0%),規(guī)律的運動鍛煉(150 min/周),減少能量及脂肪的攝入等,可以降低糖尿病的發(fā)生。

    2.1 建立檔案

    對于2型糖尿病高危人群應(yīng)定期進行血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等的檢測,建立糖尿病健康檔案,并提供針對性的健康教育與進行動態(tài)監(jiān)測。對糖尿病高危人群進行健康評估,開展分層管理:一類為有糖尿病危險因素,但血糖正常者;另一類為糖尿病前期患者,包括糖耐量降低(IGT)和空腹血糖受損(IFG),重點是對后者實施健康管理。

    2.2 健康教育

    2型糖尿病高危人群的健康教育,主要是加深對糖尿病危害性的認識,提高自我管理的主動性。糖尿病高危人群健康教育主要從糖尿病的基礎(chǔ)知識教育入手,內(nèi)容包括糖尿病概念、危險因素、飲食運動控制、合理用藥、并發(fā)癥監(jiān)測、血糖檢測的頻率和方法、糖尿病預(yù)防知識等。

    如何讓糖尿病高危人群通過健康教育進行自我管理,提高治療依從性,是目前2型糖尿病高危人群管理的瓶頸。藍劍[6]的研究顯示,通過組建自我管理小組,對有一定醫(yī)學(xué)素養(yǎng)并自愿參加社區(qū)糖尿病管理的志愿者進行培訓(xùn),以志愿者為活動主體,患者通過自身感受、語言交流、相互溝通,分享經(jīng)驗,可以提高管理效率。蔡穗珍等[7]通過糖尿病健康俱樂部的定期活動,讓高危人群從被動接受健康教育變?yōu)橹鲃荧@取。社區(qū)醫(yī)生在活動時即師亦友,與學(xué)員相互交流,聆聽成員的問題;通過問題解答,有針對性的解決成員的實際需求[8]。糖尿病健康教育的范圍應(yīng)擴展至高危人群的家屬與配偶,爭取家屬與配偶的支持,是高危人群積極配合健康干預(yù)的有效基礎(chǔ)。

    2.3 飲食指導(dǎo)

    針對2型糖尿病高危人群,在每天熱量攝入確定的情況下,要注意平衡膳食結(jié)構(gòu)。2010年美國糖尿病協(xié)會(ADA)鼓勵膳食纖維攝入14 g/1000 kcal;全谷物食物攝入要占谷物攝入量的1/2;飽和脂肪酸攝入應(yīng)<7.0%的總能量。飲食控制要求因人而宜,量出為人,營養(yǎng)均衡。應(yīng)用食物模型可使高危人群較準確的掌握食品份數(shù),使膳食分析及指導(dǎo)更加形象化。

    2.4 運動療法

    運動是一種安全有效的2型糖尿病高危人群管理措施。運動干預(yù)通過增加運動量,實現(xiàn)能量平衡。運動不但可消耗多余的熱能、維持肌肉量,而且能提高充實感和欣快感。運動要遵循科學(xué),把握運動的時間和運動量。應(yīng)制定符合個體狀況的運動方案,量化運動處方,科學(xué)選擇運動項目,堅持運動時間、頻率和強度。為避免低血糖的發(fā)生,運動應(yīng)安排在餐后1 h進行為宜。運動要求每周3~5次,每天定時進行鍛煉,每次持續(xù)20~40 min為宜。運動以中等強度的全身有氧運動(如太極、步行、快走、慢跑)為主,相當于最大攝氧量(VO2max)的40.0%~60.0%。運動強度必須控制在有效心率范圍之內(nèi),開始鍛煉時應(yīng)選擇低強度,最大心率為(220 - 年齡)的50.0%,以不感覺疲憊為度。運動強度可逐步加大,但不可超過最大運動強度。如運動中患者出現(xiàn)血糖波動明顯、疲勞感難以恢復(fù)的情況,應(yīng)減小運動強度。

    在焦亮的研究[9]中,對160例2型糖尿病高危人群進行運動干預(yù),1年后干預(yù)組與對照組的空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、舒張血壓、體脂率等指標比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。運動干預(yù)遠期效果同樣具有意義,梁汝瓊[10]對116例2型糖尿病高危人群進行了為期2年的健康教育和飲食、運動指導(dǎo)。干預(yù)后,干預(yù)組體重指數(shù)、腹圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血壓等的指標較對照組改善,差異有顯著性意義(P<0.05)。研究同時,對隨訪中確診為糖尿病的病例進行統(tǒng)計,干預(yù)組糖尿病發(fā)病率為0.9%(1/116),對照組糖尿病發(fā)病率為4.2%(5/120),盡管干預(yù)組糖尿病發(fā)病率較對照組糖尿病發(fā)病率低過3個百分點,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有待繼續(xù)觀察。顧全霞等[11]對57例患者進行了運動干預(yù)研究,要求干預(yù)對象運動強度達到最大氧耗量的50.0%~70.0%。其中28例達到運動干預(yù)要求的患者,其體重指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白等指標干預(yù)前后對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),高密度脂蛋白變化無統(tǒng)計學(xué)差異,但有升高趨勢。而23例運動強度未達標的患者,上述指標有改善,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陸大江[12]通過對社區(qū)2型糖尿病人群進行中、低強度長時間的有氧運動(木蘭拳、快走、健身路徑運動)干預(yù),14周后糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白值有所下降,其中以木蘭拳、快走運動效果更為顯著,表明中、低強度的有氧運動能改善患者的糖代謝及血糖控制水平,而木蘭拳、快走運動也易于推廣使用。

    2.5 規(guī)范藥物

    高危人群如IGT患者,僅靠生活方式干預(yù)往往不能達到100.0%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標,因而藥物治療可能會有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物(TZD)和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險性。但因目前尚無藥物干預(yù)長期有效性的數(shù)據(jù),藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦。如果2型糖尿病高危人群罹患高血壓、血脂異常、肥胖等,可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物治療。研究表明他汀類藥物可以降低TC、LDL-C,能有效地減少心腦血管事件的發(fā)生率。

    2.6 自我檢測

    定期血糖檢測對預(yù)后的判斷、干預(yù)的效果評價至關(guān)重要,可以采用患者血糖自我檢測和糖化血紅蛋白(HbAIc)的檢測來進行評價[6]。糖尿病高危人群不用在家測定血糖,建議半年或者1年到醫(yī)院檢查1次血糖,測定糖化血紅蛋白或者OGTT。因為高危人群進展到糖尿病的速度并不快,并非1個月就會有量變到質(zhì)變的過渡。血脂檢測至少每年1次。趙立群等的[13]研究顯示,2型糖尿病和糖尿病高危人群高尿酸血癥較為常見,高尿酸血癥的檢出率為18.1%(51/281)。關(guān)于糖尿病與高尿酸血癥的關(guān)系意見不一,有認為是高尿酸損害胰島β細胞誘發(fā)糖尿病,有認為是糖尿病的長期高血糖狀態(tài)損害了腎臟功能,導(dǎo)致糖尿病腎病,使血尿酸升高。因此對2型糖尿病高危人群,在檢測血糖的同時,必須定期檢測血尿酸水平,并適當限制富含嘌呤食物的攝取,以減小對腎臟的損害。

    2.7 心理疏導(dǎo)

    加強2型糖尿病高危人群心理及社會狀況評估是健康管理的重要部分,要注重高危人群對疾病的認識、情緒狀態(tài)、社會資源利用等相關(guān)情況,使患者了解情緒波動不利于維持血糖的穩(wěn)定。糖尿病高危人群面對工作和生活壓力,對糖尿病存在焦慮、抑郁、煩躁等心理問題時,應(yīng)及時進行疏導(dǎo)心理疏導(dǎo),保持良好的心理狀態(tài)。

    2型糖尿病是一種慢性終身代謝性疾病,人們的生活行為方式、自我管理意識、糖尿病健康知識水平均會影響糖尿病的病情變化。開展對2型糖尿病高危人群的健康管理已刻不容緩,通過健康管理,在人群自我管理的基礎(chǔ)上,實施社會、社區(qū)和家庭的全面監(jiān)督管理系統(tǒng)的指導(dǎo),達到自我保健與全程監(jiān)管的有機結(jié)合。

    參考文獻

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