人感染H7N9禽流感的防治

葉曉芬 蔡映云 呂遷洲

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032)

自2013年2月以來(lái)，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省、河南省、北京市先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，病原體已經(jīng)明確為H7N9禽流感病毒。截至4月14日17時(shí)確診人感染H7N9禽流感60例，死亡13例。鑒于H7N9禽流感病毒為全球首次發(fā)現(xiàn)，診治方法尚未成熟。筆者根據(jù)有限資料，對(duì)其病原體、流行病學(xué)、診治等方面作簡(jiǎn)單介紹。

1 病原學(xué)

流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）3型，禽流感病毒屬于甲型流感病毒屬，基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9），以往報(bào)告的可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3[1]。根據(jù)禽流感病毒致病性的不同，可分為高致病性禽流感病毒（HPAIV）和低致病性禽流感病毒（LPAIV）。此次報(bào)道的人感染H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65 ℃加熱30 min或100 ℃煮沸2 min以上可滅活，但在較低溫糞便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1月。病毒對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH 4的條件下也具有一定的存活能力，在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

2 流行病學(xué)

高致病性禽流感因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動(dòng)物衛(wèi)生組織列為A類動(dòng)物疫病，我國(guó)將其列為一類動(dòng)物疫病。近幾十年，不斷有HPAIV和LPAIV感染人的報(bào)道，均是由禽直接傳染人，并無(wú)病毒能在人群中有效傳播的證據(jù)[2]。人感染HPAI H5和H7亞型病毒可引起嚴(yán)重的病情甚至死亡[2]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，HPAI H5N1亞型病毒的病死率高達(dá)50%以上，因此該病毒能否引發(fā)流感大流行備受關(guān)注，但對(duì)人感染H7亞型的禽流感病毒關(guān)注度相對(duì)較低。自2013年3月發(fā)布H7N9病毒的報(bào)道以來(lái)，目前還未明確H7N9的傳染源，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物[1]。

H7N9禽流感病毒經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。自1959年首次報(bào)道人感染HPAI H7N7病毒至2007年英國(guó)報(bào)道人感染LPAI H7N2病毒，共計(jì)有112多例，死亡人數(shù)為1例，感染源均為禽源。2003年在荷蘭H7N7病毒感染86例中有3名患者家屬未接觸過(guò)感染家禽而表現(xiàn)出病毒感染的臨床癥狀，并分離到了該病毒，其余均未發(fā)現(xiàn)人與人之間的傳播，表明該病毒可能存在有限的人傳播人[3-4]。本次的H7N9禽流感病毒尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)[1]。

目前無(wú)確切證據(jù)顯示對(duì)H7N9禽流感病毒的年齡易感性，現(xiàn)已確診病例既有80多歲老人，也有4歲兒童。但可以認(rèn)為從事禽類養(yǎng)殖、運(yùn)輸、銷售、宰殺、加工，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者均是感染的高危人群。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9感染病例的調(diào)查結(jié)果，H7N9禽流感潛伏期一般為7 d以內(nèi)。

3.1 癥狀體征

本次我國(guó)的H7N9病毒感染病例發(fā)病初始癥狀為流感樣表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎。體溫大多持續(xù)在39 ℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克、意識(shí)障礙等。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查包括——

1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。

2）血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、ALT/AST升高、C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白升高。

3）病原學(xué)檢測(cè)：抗病毒治療前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。包括① 甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性，但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)；② 核酸檢測(cè)：對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用實(shí)時(shí)PCR（real time PCR, RT-PCR）檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸；③病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離到H7N9禽流感病毒；④ 動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍（或4倍以上）升高。

3.3 胸部影像學(xué)檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)斑片狀陰影，重癥患者可呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

4 診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史（發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸或與H7N9禽流感病人接觸）、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)接觸史。

2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍（或4倍以上）升高。

3）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭。

5 預(yù)防

如何預(yù)防H7N9禽流感？建議注重個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，室內(nèi)勤通風(fēng)換氣，注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，保持良好體質(zhì)利于預(yù)防流感等呼吸道傳染病。出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等呼吸道癥狀時(shí)，要用紙巾、手帕等掩蓋口鼻，預(yù)防傳染他人。特別重要的是盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是病、死禽類或牲畜的接觸，遠(yuǎn)離禽類的分泌物、排泄物，接觸后應(yīng)用消毒液和清水徹底清潔雙手。吃煮熟、煮透的禽肉及蛋類。工作中必須接觸者，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)。

加強(qiáng)發(fā)熱病人的管理，發(fā)現(xiàn)可疑病人應(yīng)及早開(kāi)展相關(guān)檢查。對(duì)患者家屬和密切接觸者進(jìn)行臨床觀察和相關(guān)檢查，以防止病毒蔓延擴(kuò)散。

疑似病人和確診病人集中收治，固定專用的醫(yī)療器械并做好消毒，適當(dāng)處理分泌物、排泄物、醫(yī)療廢物和污染物品。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)自身防護(hù)。

有效的疫苗可提供最好的保護(hù)，但現(xiàn)階段還未研制出有效安全的預(yù)防H7N9禽流感病毒的疫苗，且目前的疫苗技術(shù)限制了我們?cè)诙唐趦?nèi)大量生產(chǎn)和使用。

6 治療

禽流感的治療方法主要包括以下7個(gè)方面——

1）隔離：對(duì)疑似病例和確診病例都應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

2）一般處理：休息，多飲水，進(jìn)食易消化食物。

3）對(duì)癥治療：① 解熱藥物：對(duì)于有高熱的患者可給予對(duì)乙酰氨基酚等藥物降溫；② 止咳祛痰藥物：對(duì)于咳嗽、咳痰較多的患者可以適當(dāng)給予止咳祛痰治療。

4）抗病毒藥物[1]：

應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療（盡量在發(fā)病48 h內(nèi)），使用之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。目前認(rèn)為神經(jīng)氨酸酶抑制劑是對(duì)禽流感病毒有效的藥物，可選用奧司他韋或扎那米韋，臨床應(yīng)用表明兩藥對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染有效，推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒很可能也有效。奧司他韋成人劑量為75 mg/次，2次/d，口服，重癥者劑量可加倍，療程5～7 d，1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥；扎那米韋成人及7歲以上青少年劑量10 mg/次，2次/d，吸入；重癥病例或無(wú)法口服者可選用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600 mg/次，1次/d，靜脈滴注，療程1～5 d，目前該藥臨床應(yīng)用的資料有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。

人感染禽流感疑似病例及確診病例應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)于甲型流感病毒抗原篩查陰性的或無(wú)條件做此項(xiàng)檢查的病例，出現(xiàn)下列情況者，也應(yīng)使用抗病毒治療：① 有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例；② 有慢性心肺疾病等基礎(chǔ)疾病、高齡、孕婦等流感樣病例；③ 病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；④ 其他不明原因肺炎病例。

5）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有減輕肺部炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性的作用，故重癥肺炎或ARDS的患者可考慮給予糖皮質(zhì)激素治療[5]。但糖皮質(zhì)激素可引起許多不良反應(yīng)，甚至嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)權(quán)衡利弊得失，酌情使用。

6）中醫(yī)藥：根據(jù)臨床表現(xiàn)辯證施治。

7）并發(fā)癥的治療：合并細(xì)菌或真菌感染者給與抗生素或抗真菌治療；呼吸衰竭患者給與氧療、機(jī)械通氣、體外膜氧合或高頻振蕩通氣治療。

7 預(yù)后

人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、合并癥等，以及發(fā)現(xiàn)的遲早、抗病毒治療的時(shí)機(jī)和呼吸支持的水平。

對(duì)于H7N9禽流感，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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