林洪生教授治療肝內(nèi)膽管癌術(shù)后驗(yàn)案淺析

王學(xué)謙　劉杰　林洪生

1　門診病歷資料

患者，女，65歲，2008年1月17日初診?；颊?007年6月出現(xiàn)兩脅脹痛，于同年7月24日在北京醫(yī)院行“肝腫物楔形切除術(shù)”，肝左葉占位6.5 cm×5.4 cm，術(shù)后病理：肝內(nèi)膽管腺癌，中分化，膽管內(nèi)有癌栓，切緣有癌細(xì)胞。術(shù)后局部放療30天，后口服卡培他濱片(0.5 g每片)一次服2 g，早晚飯后半小時(shí)各服用一次，12天后因皮膚反應(yīng)劇烈和手足綜合癥明顯故予停藥。查肝部磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI：)肝癌術(shù)后，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Cereal third transaminase，ALT) 43 U/L，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) 122 U/L，谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶(galactosylhydroxylysyl glucosyltransferase，r-GT) 67 U/L。否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。就診時(shí)患者兩脅部偶有不適，口干明顯，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：原發(fā)性肝內(nèi)膽管腺癌術(shù)后、放化療后。中醫(yī)診斷：肝積，肝郁脾虛、腎虧毒結(jié)。治以疏肝健脾，益腎解毒為法，藥用太子參12 g、焦白術(shù)10 g、香附10 g、枳殼10 g、天冬12 g、麥冬12 g、玄參10 g、梔子12 g、炒柴胡6 g、白芍12 g、當(dāng)歸12 g、生黃芪20 g、黨參12 g、夏枯草10 g、預(yù)知子15 g、蛇莓15 g、水紅花子15 g，每天一劑，煎湯早晚各服一次。配合服用西黃解毒膠囊(每粒0.25 g)每次服用0.75 g，每天2次，同時(shí)服用健脾益腎顆粒(每袋10 g)每次服用10 g，每天2次。

2008年3月到2009年8月期間，患者定期復(fù)診，在原方基礎(chǔ)上對(duì)癥加減，患者病情一直穩(wěn)定。2009年4月復(fù)查腹部MRI：與2008年9月4日對(duì)比，肝內(nèi)膽管癌術(shù)后改變，脂肪肝，右側(cè)出現(xiàn)胸水，余未見明顯改變。同時(shí)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)，甲種胎兒球蛋白(alpha fetoprotein，AFP)，糖抗原199(carbohydrate antigen19-9，CA199)，糖抗原125(carbohydrate antigen125，CA125)均屬正常范圍。2009年6月22日復(fù)查腹部B型超聲多普勒儀檢查(B-type ultrasonic inspection,B超)：同前未見明顯改變。全血細(xì)胞分析示：未見異常。

2009年10月12日復(fù)診：近日復(fù)查CA125 71 U/ml，較前升高。復(fù)查肝功能：r-GT 77 U/L，余未見異常。查胸部電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描(computed tomography，CT)提示：右肺小結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔積液。病情開始進(jìn)展，就診時(shí)患者自覺口干、目澀、舌紅苔白，脈細(xì)。辨證：肝郁脾虛，腎虧水泛。立法：疏肝健脾，養(yǎng)陰利水，用藥：炒柴胡6 g、梔子12 g、天冬12g、麥冬12 g、北沙參10 g、豬苓20 g、茯苓20 g、玄參12 g、川續(xù)斷10 g、懷牛膝10 g、黨參12 g、雞血藤20 g、佛手片10 g、莪術(shù)10 g、藤梨根15 g、白英15 g、龍葵15 g、土茯苓15 g。中成藥服用同前。

2009年12月1日復(fù)診：復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA125 81 U/ml。復(fù)查腹部MRI提示：肝內(nèi)膽管癌術(shù)后改變，腹水變化不明顯，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。就診時(shí)自覺胸悶憋氣較重，胃脘不適時(shí)有疼痛，餐后加重，咽干，口干，舌紅苔白，脈細(xì)略弦。辨證：肺脾氣虛，氣機(jī)不暢。立法：培土生金，理氣散結(jié)。用藥：太子參12 g、焦白術(shù)10 g、香附10 g、枳殼10 g、雞血藤20 g、浙貝母10 g、夏枯草10 g、莪術(shù)10 g、延胡索15 g、豬苓20 g、桑白皮12 g、桔梗10 g、黨參10 g、金蕎麥15 g、白英15 g、蛇莓15 g、綠萼梅15 g。中成藥服用同前。

2010年2月23日復(fù)診：復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA125 64 U/ml，余未見異常。目前乏力氣短，目干，偶有眉骨脹痛，胸部發(fā)沉，咽部不利，心悸，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白，脈細(xì)。辨證：肺脾虧虛，陰血不足。立法：補(bǔ)脾益肺，滋陰養(yǎng)血。用藥：生黃芪20 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、薤白10 g、赤芍藥10 g、白芍藥10 g、浙貝母10 g、蘇梗10 g、玄參10 g、蒲公英10 g、天冬12 g、麥冬12 g、石斛15 g、雞血藤20 g、郁金10 g、白英15 g、預(yù)知子15 g、金蕎麥15 g。中成藥服用同前。

2010年4月20日復(fù)診：復(fù)查胸部CT提示：胸水略有增加，余同前。腫瘤標(biāo)志物復(fù)查：CA125 96 U/ml。就診時(shí)自覺胸悶，咽部不利，胃部滿悶，腹脹，腸鳴，大便不成形，口干，易汗出，周身乏力同前，脈沉細(xì)，舌紅苔白。辨證：正氣虧虛，以脾虛尤甚。立法：仍以上法，以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，加大扶正力量，佐以行氣利水。中成藥服用同前，加服健脾益腎顆粒(每袋10 g)每次服用10 g，每天2次。隨后每月復(fù)診，腫瘤標(biāo)志物雖持續(xù)上升，但患者癥狀大體同前，林教授謹(jǐn)守上方思路，仍以大力扶正為主，進(jìn)行用藥調(diào)治。

2010年10月19日復(fù)診：復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA125 152.4 U/ml，復(fù)查胸部CT提示胸水略有增加，余可。自覺胃部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有反酸，體力可，進(jìn)食稍噎，口干，納眠可，大便成形，小便可。舌紅苔白，脈沉細(xì)。辨證：肺脾虛衰，氣滯水停。立法：培土生金，行氣利水，散結(jié)解毒。用藥：太子參12 g、焦白術(shù)10 g、香附10 g、枳殼10 g、露蜂房6 g、豬苓20 g、茯苓20 g、浙貝母10 g、桑白皮12 g、黨參12 g、郁金10 g、佛手片10 g、雞血藤20 g、澤瀉15 g、金蕎麥15 g、白英15 g、預(yù)知子15 g、土茯苓15 g。中成藥予西黃解毒膠囊(每粒0.25 g)每次服用0.75 g，每天2次和金龍膠囊(每粒0.25 g)每次服用1 g，每天3次。

2010年12月21日復(fù)診：復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA125 108.50 U/ml，較前開始下降，身體狀況有所好轉(zhuǎn)，林教授效不更方，仍守上法進(jìn)行治療。此后患者每月定期復(fù)診，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)降低，患者癥狀明顯改善，林教授根據(jù)患者具體情況在上方基礎(chǔ)上稍作加減進(jìn)行調(diào)治，至2012年9月11日復(fù)診：CA125 13.6 U/ml?；颊哒w狀況良好，病情平穩(wěn)，繼續(xù)服用中藥維持治療。

2　背景概括

肝內(nèi)膽管癌是指左右肝管匯合部以上的膽管上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤，其發(fā)病率占整個(gè)膽管癌的5%～10%[1]，近年來其發(fā)病率和死亡率有著逐漸升高的趨勢[2]。實(shí)驗(yàn)室檢查中肝臟功能測定等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)肝內(nèi)膽管癌的診斷無甚幫助，而且其對(duì)應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物也尚未發(fā)現(xiàn)特異者[3]。

該病惡性程度高、癥狀隱匿，預(yù)后差，放療、化療都不敏感，該病一旦確診，均應(yīng)以肝臟切除作為首選發(fā)法進(jìn)行綜合治療，國內(nèi)報(bào)道，根治性切除患者，平均生存27個(gè)月，1、2、3年生存率分別為86.5%、61.8%和49%；姑息切除和單純引流平均生存期分別為11個(gè)月和9.5個(gè)月，1、2、3年生存率分別為30.7%、20.5%和0%[4-5]。

該患者術(shù)后行放化療，因副反應(yīng)劇烈放棄該治療方案，后求助于林洪生教授門診行中醫(yī)藥治療。林教授根據(jù)該患者體質(zhì)狀況，辨證論治，單純運(yùn)用中藥維持治療，在此期間患者病情幾經(jīng)反復(fù)，但林教授心思機(jī)敏，辨證準(zhǔn)確，同時(shí)通過對(duì)CA125指標(biāo)的漲幅情況以及西醫(yī)影像學(xué)的變化細(xì)致觀察分析，見微知著，整體把握病情的進(jìn)展情況，積極尋找最佳的用藥方案，進(jìn)而屢次化險(xiǎn)為夷，經(jīng)過長期中藥調(diào)理，患者病情大為好轉(zhuǎn)。特舉此驗(yàn)案，回顧性分析林洪生教授運(yùn)用中醫(yī)藥維持治療肝內(nèi)膽管癌術(shù)后患者的門診資料，希望能為治療肝內(nèi)膽管癌疾病提供新思路。

3　分析與討論

3.1　辨病與辨證相結(jié)合

腫瘤是在正虛的基礎(chǔ)上，多種致病因素相互作用，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能障礙，引起病理產(chǎn)物聚結(jié)而發(fā)生質(zhì)的改變[6]。林教授認(rèn)為，腫瘤疾病整體病機(jī)雖然大都為正虛邪實(shí)，但不同部位的腫瘤，應(yīng)根據(jù)不同臟腑的生理特點(diǎn)，運(yùn)用不同的方法進(jìn)行治療。該病原發(fā)病位在肝，與脾胃關(guān)系密切，并且“五臟之病，窮必及腎”，因此脾腎功能失調(diào)亦是引起該病的主要因素[7]?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故治療時(shí)應(yīng)以健運(yùn)脾胃為主，同時(shí)側(cè)重調(diào)理肝腎為原則。故患者初診時(shí)，林教授在氣血虧虛，正氣不足這腫瘤大的病機(jī)基礎(chǔ)上，同時(shí)以肝郁脾虛，腎虧毒結(jié)予以辨證。

林教授初診用藥平和，忌用妄補(bǔ)妄攻，平調(diào)陰陽，調(diào)整氣機(jī)，整體把握患者體質(zhì)和病情，以太子參、生黃芪、黨參、焦白術(shù)補(bǔ)脾益氣。麥冬、天冬、玄參在養(yǎng)陰的同時(shí)亦可滋腎元，同時(shí)牽制補(bǔ)氣藥，防其氣余生火，起到陰陽雙補(bǔ)的效果。病位在肝，故用炒柴胡、山梔子疏肝清熱，同時(shí)用白芍、當(dāng)歸起到養(yǎng)血柔肝的效果。水紅花子、預(yù)知子、蛇霉、夏枯草均為抗癌而不傷肝之藥，同時(shí)有散結(jié)解毒之功。用此疏肝健脾，益腎解毒之法，使得患者病情穩(wěn)定達(dá)近一年半之久，療效顯著。

3.2　把握疾病的主要矛盾

腫瘤疾病現(xiàn)已被定義為一種慢性疾病。一般慢性疾病，病程多較長久，病情也相對(duì)穩(wěn)定，中醫(yī)藥治療時(shí)常采取守方治療為原則。惡性腫瘤雖然亦屬慢性疾病，穩(wěn)定時(shí)也常采取守方維持治療，但惡性腫瘤的一大特點(diǎn)即是易伴發(fā)轉(zhuǎn)移，影響人體其他正常組織，引起癥狀變化，此時(shí)病機(jī)亦會(huì)隨之發(fā)生改變，疾病的主要矛盾也會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化，此時(shí)即要求醫(yī)生迅速做出判斷，盡早截?cái)嗖∏榘l(fā)展，抓住當(dāng)下疾病的主要矛盾改換辨證思路，進(jìn)而調(diào)整原治療方案。例如此驗(yàn)案，林洪生教授在整體把握患者病情的同時(shí)，密切關(guān)注患者西醫(yī)理化指標(biāo)的變化，雖然腫瘤標(biāo)志物對(duì)此疾病未能表現(xiàn)其特異性，但因其他腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，唯獨(dú)CA125這一指標(biāo)漲幅明顯，故而林教授認(rèn)為該指標(biāo)的漲幅情況在對(duì)該患者的臨床治療中有著一定的指導(dǎo)意義?；颊哂?009年8月診開始，腫瘤標(biāo)志物CA125持續(xù)升高，病情進(jìn)展惡化，守以疏肝健脾、養(yǎng)陰利水之法治療療效不佳。2009年10月復(fù)查胸部CT提示：右肺小結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔積液，林教授認(rèn)為病程日久，正氣虧耗，癌毒之邪已波及肺臟，以致病機(jī)病癥發(fā)生改變，病情進(jìn)展，此時(shí)本著“急則治其標(biāo)”的原則同時(shí)結(jié)合刻下患者的主要不適癥狀，重新辨證論治，將疾病的主要矛盾歸結(jié)為中上焦氣機(jī)不利。由此林教授果斷改換辨證思路，辨證由肝郁脾虛，腎虧水泛轉(zhuǎn)為肺脾氣虛，氣機(jī)不利，以調(diào)理中上焦氣機(jī)入手，改以自擬養(yǎng)胃方(太子參，焦白術(shù)，香附，枳殼)[8]為主方，調(diào)補(bǔ)中焦氣機(jī)。同時(shí)加用桑白皮、茯苓、豬苓瀉肺利水，用莪術(shù)、綠萼梅、夏枯草、浙貝母行氣散結(jié)，以一味桔梗載藥上浮，引藥物直達(dá)病所。林教授在疾病復(fù)雜的發(fā)生發(fā)展過程中，能夠準(zhǔn)確的把握疾病的主要矛盾，經(jīng)過幾次復(fù)診調(diào)方，使得胸水和腫瘤標(biāo)志物都得到了很好的控制，使患者轉(zhuǎn)危為安。

3.3　扶正為先，適時(shí)驅(qū)邪

林教授認(rèn)為腫瘤是整體屬虛、局部屬實(shí)的全身疾病，林教授主張治療該病當(dāng)以扶正祛邪為法，且尤重培補(bǔ)正氣，認(rèn)為正氣先存于內(nèi)，后方可適時(shí)驅(qū)邪。

2010年2月23日復(fù)診，腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)得到控制，但仍未降至正常范圍，但此時(shí)患者整體情況卻不樂觀，乏力氣短，周身不適等正氣虧虛之象已初露端倪。林教授認(rèn)為該患者病程日久，氣耗津傷，雖然肺中癌毒為患，實(shí)邪阻肺，但不可急于攻邪，恐傷正氣。林教授認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以扶正為先，以達(dá)治病留人之效?！疤搫t補(bǔ)之”，故書方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，加以麥冬、石斛、白芍、雞血藤等滋陰養(yǎng)血之品，大力培補(bǔ)正氣，稍佐赤芍、郁金活血理氣之藥以防扶正藥物壅滯氣機(jī)。

2010年4月復(fù)診，腫瘤標(biāo)志物升高，胸水增加，患者癥狀加重，病情惡化，癌毒壅肺之象十分明顯，林教授考慮患者氣血虧耗，正氣虛損亦是明顯，雖說實(shí)邪在肺，宜瀉忌補(bǔ)，但此時(shí)攻伐恐使正氣益虛，氣血匱竭，難以轉(zhuǎn)危為安。如若此時(shí)大補(bǔ)肺脾，又有壅塞氣機(jī)，增益邪毒之嫌，但綜合考慮，林教授認(rèn)為治病當(dāng)以留人為要，以扶正為先，所以雖有邪毒在肺，但仍不得以瀉實(shí)為主，予方仍以玉屏風(fēng)散培補(bǔ)正氣，兼以瀉肺利水之藥，同時(shí)中成藥予以健脾益腎顆粒加強(qiáng)扶正的效果，以期患者能夠正氣來復(fù)。

2010年10月復(fù)診，腫標(biāo)持續(xù)增高，胸水有所增加，但患者正虛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)正氣來復(fù)，時(shí)機(jī)成熟，當(dāng)予驅(qū)邪，以得邪去正安之要。林教授換用自擬養(yǎng)胃方[8]平補(bǔ)脾胃，佐以桑白皮、浙貝母、澤瀉、豬苓、茯苓等瀉肺利水之藥，同時(shí)加以露蜂房、佛手片、郁金、預(yù)知子等藥增加散結(jié)理氣的力量，中成藥改予西黃解毒膠囊和金龍膠囊以期加大驅(qū)邪的效力。此時(shí)予藥雖重攻伐，但仍不可忘及扶正。林教授自擬養(yǎng)胃方藥味平和，雖不及玉屏風(fēng)散扶正力強(qiáng)，但正因如此，此方有效的避免了壅遏氣機(jī)增益毒邪之嫌，此方扶正力量雖弱，但仍可通過培土生金之理間接補(bǔ)益脾肺之氣，平補(bǔ)肺脾，從側(cè)面牽制攻伐藥物過傷正氣，使得邪去正安。

2010年12月復(fù)診，腫瘤標(biāo)志物下降，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，守方治療，隨后幾次復(fù)診根據(jù)患者具體情況予以加減調(diào)治，于2012年9月11日復(fù)診，CA125降為13.6 U/ml，胸水減少，病情平穩(wěn)，已無明顯不適，林教授考慮，若一年內(nèi)病情無反復(fù)，可考慮停藥?？v觀此階段患者反復(fù)病情及用藥情況，林教授扶正為先，適時(shí)驅(qū)邪的學(xué)術(shù)思想和用藥方法已而可見一斑。

3.4　針對(duì)具體病機(jī)，多方面考慮用藥

因腫瘤疾病病機(jī)復(fù)雜，且病程日久，易產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物，陰陽虛實(shí)難以平衡，故而用藥宜輕平和緩，病因病機(jī)盡量考慮全面，林教授綜合運(yùn)用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、生津、健脾、補(bǔ)腎、祛痰、除濕、理氣、化瘀、解毒、散結(jié)等方法進(jìn)行治療，補(bǔ)氣健脾常用生黃芪、黨參、太子參、焦白術(shù)等。養(yǎng)血生津常用白芍、雞血藤、石斛、知母等。滋陰補(bǔ)腎常用沙參、麥冬、天冬、玄參等。祛痰除濕常用法半夏、桑白皮、桔梗、茯苓等。理氣化瘀常用香附、枳殼、莪術(shù)、赤芍等。解毒散結(jié)常用蒲公英、夏枯草、浙貝母、郁金等。同時(shí)根據(jù)患者疾病整體狀況有所偏倚側(cè)重的組方用藥。并在辨病辨證用藥的前提下，針對(duì)患者出現(xiàn)的不適癥狀，選取一到兩味特效中藥予以緩解。如2009年12月1日診患者出現(xiàn)疼痛癥狀，林教授常選用延胡索通絡(luò)止痛；2010年2月23日診患者出現(xiàn)的心悸癥狀，林教授常選用薤白溫通心陽；2010年10月19日診患者出現(xiàn)胃部不適兼有反酸癥狀，林教授常選用露蜂房制酸解毒；2010年10月19日診患者出現(xiàn)胸水增加的情況，林教授常選用豬苓、茯苓淡滲利濕，控制胸水。

3.5　腫瘤以癌毒致病為關(guān)鍵

《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！绷纸淌谡J(rèn)為癌毒致病是腫瘤致病的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)“無毒不成癌”。在臨床中，也能發(fā)現(xiàn)許多惡性腫瘤與一般內(nèi)科疾病有相似的癥狀表現(xiàn)，但按照內(nèi)科雜病的一般規(guī)律用藥，效果不甚明顯，在病程轉(zhuǎn)歸上亦有很大差別。林教授認(rèn)識(shí)到使用抗癌毒中藥的重要性，在臨床中其將抗腫瘤中藥與內(nèi)科一般規(guī)律用藥恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)合在一起，這亦是林洪生教授治療惡性腫瘤學(xué)術(shù)思想的一個(gè)重要組成部分。在抗腫瘤中藥的藥理研究方面，西醫(yī)做了大量工作，并取得了諸多成果。林教授結(jié)合西醫(yī)對(duì)中藥的藥理研究和古人對(duì)中藥的獨(dú)到理解，從眾多藥物中挑選對(duì)腫瘤靶向作用強(qiáng)，療效明確，并且對(duì)人體傷害小的中藥，如首診時(shí)，予以抗腫瘤中藥八月扎、蛇莓、水紅花子，這三味中藥，林教授在治療肝部腫瘤時(shí)常常使用，該三藥同用可有消腫解毒、理氣活血的功效。后面復(fù)診時(shí)林教授見出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，胸水增加，還常用龍葵、白英、金蕎麥、土茯苓以利水消腫、化濕解毒。這些中藥，從西醫(yī)方面來講，都有抗腫瘤而無傷肝功的作用。并且每次復(fù)診林教授都會(huì)將以上抗腫瘤藥交替使用，不會(huì)謹(jǐn)守一方，這樣用藥不僅有效的輔佐了內(nèi)科用藥以控制腫瘤發(fā)展，而且很大程度上也避免了腫瘤耐藥情況的發(fā)生。

4　結(jié)語

通過對(duì)林洪生教授治療肝內(nèi)膽管癌術(shù)后案例的分析和討論，再一次印證了中醫(yī)藥在維持治療惡性腫瘤方面不可替代的優(yōu)勢，同時(shí)特舉具體案例，進(jìn)一步挖掘林洪生教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療肝內(nèi)膽管癌的學(xué)術(shù)思想和用藥特點(diǎn)，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該疾病提供新思路。

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