膀胱穿刺造瘺經(jīng)尿道前列腺電切治療前列腺增生臨床分析

劉學治 張穎輝 馮文英 杜文香

(河北省衡水市第五醫(yī)院泌尿外科，河北 衡水 053000)

前列腺增生是最常見的老年男性疾病，主要表現(xiàn)尿頻，尿急，夜尿次數(shù)多，嚴重的出現(xiàn)尿失禁，影響患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)尿道行前列腺電切成為治療前列腺增生常用的最有效的手術(shù)方法，但是在手術(shù)過程中有時候會出現(xiàn)電切綜合征并發(fā)癥，雖然不常見，但是一旦發(fā)生后果嚴重，甚至導致患者死亡。2004-05—2010-10，我們采用行膀胱穿刺造瘺經(jīng)尿道前列腺電切治療前列腺增生93例，并與同期行單純經(jīng)尿道前列腺電切治療前列腺增生124例對照，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院217例前列腺增生患者，隨機分為2組，治療組93例，年齡50～88歲，平均(69±5)歲；病程2～4年；殘余尿量100～300 mL，平均200 mL，腺體質(zhì)量約25～80 g；國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均為25.2分，生活質(zhì)量評分(QOL)平均5.5分。對照組124例，年齡52～87歲，平均(69±4)歲；病程1.5～4年；殘余尿量為98～310 mL，平均204 mL；腺體質(zhì)量約26～77 g；IPSS評分平均26分，QOL評分平均5.0分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組患者收住院后首先給予相關(guān)并發(fā)癥的治療，血壓控制在正常范圍之內(nèi)，血糖控制在7.0～8.0 mmol/L，腎后性引起的腎功能不全者給予保留尿管至肌酐降到正常，存在尿道感染著給以抗生素控制感染。2組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下給予手術(shù)治療，用甘露醇作為沖洗液，灌洗液高度與患者心臟的距離控制在60 cm左右。

1.2.1 治療組 首先置電切鏡于膀胱內(nèi)，然后給甘露醇沖洗液至膀胱充盈，在恥骨上二橫指腹部正中線上用手術(shù)刀縱行切一約1.5 cm的切口，深度至腹直肌鞘，用10 mL注射器經(jīng)切口穿刺膀胱，回抽有尿液，拔出注射器順其進膀胱方向用膀胱穿刺造瘺器行膀胱穿刺造瘺，置造瘺器內(nèi)心完成了膀胱穿刺造瘺，形成了沖洗液由電切鏡鞘進入膀胱，由造瘺器內(nèi)心出膀胱的沖洗通道。

1.2.2 對照組 未給予膀胱穿刺造瘺，僅行經(jīng)尿道置入前列腺電切鏡直接行經(jīng)尿道的前列腺電切。手術(shù)結(jié)束后將前列腺創(chuàng)面修理平整，嚴密止血，用艾里克(Ellik)沖洗清除組織碎塊，置F20 三腔氣囊尿管，氣囊注水30 mL左右，一般不作牽引，拔出造瘺器，創(chuàng)面用無菌敷料覆蓋，用0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱1～3 d。

2 結(jié) 果

治療組患者手術(shù)時間約50～70 min，平均60 min；對照組手術(shù)時間約60～110 min，平均85 min。治療組無電切綜合征發(fā)生，3例術(shù)中輸血200 mL。對照組4例術(shù)中輸血200 mL，發(fā)生電切綜合征6例，電切綜合征發(fā)生最短為手術(shù)開始后30 min，最長為手術(shù)開始后130 min。切除腺體質(zhì)量13～78 g，平均28.0 g。2組患者均在手術(shù)后3～5 d拔掉尿管，治療組出現(xiàn)短暫尿失禁5例，對照組出現(xiàn)短暫的尿失禁7例，經(jīng)過術(shù)后1～3周指導其縮肛門訓練，做盆底肌鍛煉后均痊愈。術(shù)后3個月患者癥狀均明顯改善(IPSS評分5～12分，平均9.2分，QOL評分0～3分，平均1.5分)。

3 討 論

目前國內(nèi)治療前列腺增生最流行的手術(shù)方法是經(jīng)尿道行前列腺電切，被稱做金標準[1]，但是在手術(shù)過程當中，有時會出現(xiàn)電切綜合征(稀釋性低鈉血癥)，嚴重的可以導致患者死亡。出現(xiàn)電切綜合征最根本的原因是人體對沖洗液的吸收，影響沖洗液吸收的量和速度的原因包括：①通過被切開的前列腺靜脈或者前列腺組織的包膜層吸收[2]，或者是在前列腺包膜穿孔的情況下，沖洗液經(jīng)過膀胱周圍疏松結(jié)締組織而被吸收。②沖洗液的灌注壓力、手術(shù)時間、切除組織的量及被切開靜脈的大小數(shù)量[3]。本研究治療組患者經(jīng)過給予膀胱穿刺造瘺，使得膀胱內(nèi)的灌注壓在低壓狀態(tài)下就可保持手術(shù)視野清晰，減少了前列腺包膜穿孔以及前列腺靜脈切開等并發(fā)癥，減少了人體對沖洗液的吸收，使得人體對沖洗液的吸收途徑減少，影響因素明顯降低，因此無電切綜合征發(fā)生。而對照組患者沒有給予膀胱穿刺造瘺直接行前列腺電切，為了使手術(shù)視野清楚，在整個手術(shù)操作過程當中膀胱內(nèi)的灌注壓始終維持在高壓狀態(tài)，使得人體對沖洗液吸收的量增加，速度加快，因此出現(xiàn)了電切綜合征。治療組在行膀胱穿刺造瘺時可對腹壁造成一定的損傷，但是經(jīng)過穿刺造瘺后可使膀胱內(nèi)的灌注壓明顯降低，可以預(yù)防電切綜合征的發(fā)生，因此穿刺造瘺對腹壁造成的損傷和術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)電切綜合征相比較還是比較小的。由于膀胱穿刺造瘺操作簡單，創(chuàng)傷小，在行經(jīng)尿道前列腺電切時可以減少和預(yù)防電切綜合征的發(fā)生，效果比較確切，因此臨床醫(yī)生可以借鑒。

[1] Gravas S，Oelke M.Current status of 5-reductase inhibitors in the management of lower urinary tract symptoms and BPH[J].World J Urol，2010，28(1)：9-15.

[2] 秦曉濤，盧一平.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征[J].中華泌尿外科雜志，2000，21(1)：60-62.

[3] 楊坤，張峰，劉思寬，等.經(jīng)尿道電汽化前列腺切除術(shù)電切綜合征[J].中華泌尿外科雜志，25(2)：121-123.