月經(jīng)過少的中醫(yī)診療思路＊

楊鑒冰 王改梅 屈小會 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科（咸陽712046）

月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量明顯較常量減少，或行經(jīng)時間不足2d，甚至點滴即凈者，并連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上者稱為“月經(jīng)過少”。一般認為月經(jīng)量少于20mL為月經(jīng)過少［1］。月經(jīng)過少?？砂l(fā)展為閉經(jīng)，導(dǎo)致不孕及卵巢早衰等，嚴重威脅婦女的身體、精神及心理健康。現(xiàn)就月經(jīng)過少的中醫(yī)病因病機特點及治療探討如下。

1 月經(jīng)過少的發(fā)病因素 中醫(yī)認為月經(jīng)量少的發(fā)病有虛有實，虛者多因虧少，沖任血海虧虛，經(jīng)血乏源；實者多因氣滯血瘀，或痰濕阻滯，沖任壅塞，血行不暢而月經(jīng)過少。臨床多表現(xiàn)本虛標實，虛實夾雜，以腎虛、血虛、氣滯、血瘀、痰濕為多見。

腎虛所致 多因先天腎氣未充，或稟賦素弱；或育齡期房勞多產(chǎn)及各種婦科宮腔手術(shù)而直接傷腎，致天癸衰竭，精血乏源，沖任血?？仗撝陆?jīng)血量少或閉久不潮［2］。故《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎”，《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》也言：“經(jīng)水全借腎水施化”。

血虛所致 素體血虛、久病未復(fù)，營血虧虛，或飲食勞倦，口服避孕藥和某些減肥藥物，損傷脾胃，生化乏源；或多產(chǎn)墮胎，數(shù)脫于血，使血海不滿或滿溢不多，致沖任、胞宮、胞脈失于滋養(yǎng)，經(jīng)行不暢，經(jīng)來量少。

氣滯所致 現(xiàn)代社會競爭激烈，女性面對生活、工作壓力日益增大，情緒易波動甚至處于緊張狀態(tài)，易造成七情內(nèi)傷，致使肝之功能失常，肝失條達，氣血運行受阻，氣郁血滯，沖任受阻，血行不暢，出現(xiàn)經(jīng)行量少。《萬氏女科》中云：“憂愁思慮、惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”?！镀諠健D人諸疾門》亦曰：“婦人室女以肝氣為用，蓋肝乃血之府庫，肝即受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通”。

血瘀所致 婦女若經(jīng)、產(chǎn)之時感受寒邪，寒客胞宮，血為寒凝；或素多憂郁，氣郁血滯；或?qū)m腔手術(shù)損傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血不能速去，瘀血停留，阻滯沖任胞宮，血行不暢，血海受阻而經(jīng)血量少。即如《金匱要略》所言“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅癖不止，中有干血”。

痰濕所致 自幼素體肥胖，加之學(xué)習(xí)緊張、缺乏運動鍛煉；或素體脾虛，多次外感濕邪，作息不規(guī)律、飲食單一，盲目減肥等，水濕停聚沖任胞脈、胞宮，內(nèi)生痰濁，阻滯沖任、胞宮，經(jīng)不暢行而致月經(jīng)量少［2］?！度f氏婦人科》中描述：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病”。

手術(shù)所致 多見育齡期宮腔手術(shù)操作直接作用于胞宮，婦女包括墮胎、小產(chǎn)后清宮手術(shù)，或無痛人流及藥物流產(chǎn)等手術(shù)，均可直接損傷胞絡(luò)，致腎－天癸－沖任－胞宮軸失調(diào)，瘀血內(nèi)停，新血不生，沖任、胞宮失于滋養(yǎng)且瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不暢，沖任阻滯，發(fā)為月經(jīng)過少。

2 月經(jīng)過少的發(fā)病機理 中醫(yī)認為腎主藏精，既藏先天之精，又藏后天之精，精血同源，腎精所化之腎氣主宰著天癸的至竭及月經(jīng)的潮止，腎氣盛則先天之精化生的天癸在后天水谷之精的充養(yǎng)下最后成熟，通過沖任胞脈而達于子宮，促成月經(jīng)的出現(xiàn)，因此月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)。而經(jīng)血的按期而瀉，又與肝藏血，主疏泄，司沖任；脾運化，氣血生化之源有著重要影響。肝的精血充盈，藏精儲血功能正常，余血方可下注血海，使沖脈滿盛，月經(jīng)如期而至。肝主疏泄，能調(diào)節(jié)一身之氣機，肝氣條達則任脈通利，從而胞宮得養(yǎng)，經(jīng)事正常。脾統(tǒng)血，為氣血生化之源，脾之運化功能正常，則后天之精源源不斷充盈先天精血，痰濁不生，使腎－天癸－沖任－胞宮的生理正常。概括起來，月經(jīng)過少的病機以腎氣虧損，精血衰少為本，氣滯、瘀血、痰濕為標，病久往往虛實夾雜形成腎虛血瘀、腎虛肝郁、腎虛痰濕、血虛夾瘀，肝郁兼瘀等證，而以腎虛血瘀是月經(jīng)過少的基本病機。

3 月經(jīng)過少的辨證思路 辨證是中醫(yī)治病的關(guān)鍵，也是中醫(yī)的精髓，更能體現(xiàn)個性化的治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段在臨床上的廣泛運用，更增加了中醫(yī)辨證的確切依據(jù)，故對月經(jīng)過少的辨證除根據(jù)月經(jīng)量、色、質(zhì)及有無腹痛，結(jié)合全身癥狀及舌脈辨虛實外，還要注意將中醫(yī)四診微觀化，結(jié)合BBT（基礎(chǔ)體溫）測定、B超及性激素檢測、婦科檢查等進行辨證論治。

結(jié)合BBT 測定，辨期按周調(diào)經(jīng) 根據(jù)患者BBT（基礎(chǔ)體溫）測定，可分辨患者處于月經(jīng)周期中的不同生理時期。若BBT 出現(xiàn)高相持續(xù)8d，此時可確定患者由黃體期將轉(zhuǎn)入月經(jīng)前期，可采用促經(jīng)法，以瀉為主，活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)凈后進入經(jīng)后期，BBT 呈現(xiàn)低相，處于虧虛階段，則采用補腎益精養(yǎng)血為主；進入月經(jīng)間期，BBT 較前升高0.3℃并維持3d以上，可采用補腎陽促黃體治療。

結(jié)合B超檢查，內(nèi)膜厚度辨虛實 對于初診月經(jīng)量少并發(fā)月經(jīng)稀發(fā)的患者，B 超檢查子宮內(nèi)膜厚度可確定虛實，若患者經(jīng)來量少且月經(jīng)延期不至，B超測子宮內(nèi)膜厚度≥8mm，可辨有實邪阻隔，采用瀉法，或益氣活血催經(jīng)，或溫陽化瘀促經(jīng)；若子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，可辨為精血不足，不宜通經(jīng)，需采用補法，以補腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主。治療階段中，按期B 超測定子宮內(nèi)膜厚度變化，往往可預(yù)示治療的效果。

結(jié)合性激素檢測，辨病以定病機 月經(jīng)量少可見于多種婦科疾病表現(xiàn)的同一個征像，如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰、人流、藥流術(shù)后等，檢測性激素，有助于辨別疾病性質(zhì)，若檢測T（睪酮）高的患者多屬PCOS，以腎虛痰濕病機進行辨證；PRL（泌乳素）超高的患者多辨為腎虛肝郁或肝郁血瘀；E2（雌二醇）、P（孕酮）較低的以腎虛精虧而定；若月經(jīng)周期第2～4d空腹晨血測10IU／L≤FSH（促卵泡激素）≤40IU／L；或月經(jīng)周期第10dFSH ≥20IU／L，或FSH／LH（促黃體生成激素）比值＞3.6為卵巢儲備功能低下［5］，多辨為腎虛血瘀；FSH 和LH 均升高，有卵巢早衰跡象，多辨為血虛夾瘀或腎虛血瘀型。

4 月經(jīng)過少的中醫(yī)藥治療 依據(jù)“腎虛血虧夾瘀”是月經(jīng)過少主要病機，結(jié)合臨床實踐總結(jié)出治療月經(jīng)過少的經(jīng)驗方—補腎育宮湯［4］，以“補腎益血、化瘀調(diào)經(jīng)”為根本治則，方由當(dāng)歸、熟地、山萸肉、枸杞、茯苓、菟絲子、杜仲、紫河車、紫石英、雞血藤組成，方中紫河車為血肉有情之品，大補真元，補腎益精，養(yǎng)血益氣，兼有補陽作用，為君藥；紫石英專主女子風(fēng)寒在子宮，溫營血，通奇脈，祛風(fēng)寒；菟絲子補陽益陰；熟地味甘，微溫，滋陰養(yǎng)血，填精益髓，與菟絲子、紫河車、紫石英等溫腎助陽藥相配，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭，腎中陰陽得以調(diào)理；當(dāng)歸、雞血藤補血活血調(diào)經(jīng)，使諸滋腎益精之品補而不滯，且與熟地合用共奏養(yǎng)血益精之效；山萸肉、枸杞子、杜仲補益肝腎；茯苓健脾助運化，以后天養(yǎng)先天。全方有補腎氣，滋腎精，溫腎陽，益化源、促血運，調(diào)月經(jīng)之功效，使機體腎氣旺盛，精血充足，沖任相資，血海滿盈，溢于胞宮，如時常量而下。治療時再根據(jù)月經(jīng)的周期性及子宮藏瀉規(guī)律和子宮內(nèi)膜消長的變化，采用分期調(diào)周法，同時利用現(xiàn)代診斷技術(shù)彌補傳統(tǒng)中醫(yī)四診之不足。

腎虛血瘀型 經(jīng)來素少或漸少，色黯淡，可伴婚久不孕；或人流術(shù)及藥流清宮術(shù)后，月經(jīng)量逐漸減少，甚點滴而下，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴、帶下稀少、陰部干澀、性欲淡漠、小腹脹痛、面色晦暗有褐斑，舌淡黯或邊有紫氣，脈沉澀。治以補腎填精，活血調(diào)經(jīng)，以補腎育宮湯為主，并根據(jù)月經(jīng)不同的時期辨證加丹參、紅花、川芎等活血化瘀藥進行調(diào)周治療。

腎虛肝郁型 平素性情急躁、抑郁，情緒不定，經(jīng)來素少，甚不足2d即凈，質(zhì)暗或有小血塊，經(jīng)前胸脅乳房脹痛，或有乳頭排液；或伴烘熱汗出、胸悶心悸、煩躁少寐、腰酸乏力、健忘、情緒憂郁等，舌淡紅，苔薄，脈弦細。治以補腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)，以補腎育宮湯為主按調(diào)周法加疏肝解郁之柴胡、白芍、郁金、香附、生麥芽等藥進行辨證治療。

腎虛痰濕型 形體肥胖，經(jīng)行量少伴延期而至，色淡紅，質(zhì)粘稠，伴胸悶嘔惡，肢體多毛，或面部痤瘡；舌淡，苔白膩，脈細滑。治以補腎化痰，除濕調(diào)經(jīng)。以補腎育宮湯為主按調(diào)周法加半夏、蒼術(shù)、膽南星、茯苓等化痰燥濕之中藥。

血虛夾瘀型 經(jīng)來血量逐漸減少，或點滴即凈，色淡黯，質(zhì)稀或夾有血塊；伴頭暈眼花，面色萎黃，形體消瘦，食納減少，肌膚干燥，便秘難解，舌淡黯，有瘀點或瘀斑，脈細澀。治以養(yǎng)血活血，化瘀調(diào)經(jīng)，以補腎育宮湯為主加重養(yǎng)血活血藥物如當(dāng)歸、阿膠、茺蔚子、丹參等藥。

肝郁血瘀型 證見每于經(jīng)行之前一周即出現(xiàn)小腹作脹，胸脅乳房脹痛，經(jīng)來行而不暢，時下時止，色暗夾有小血塊，伴小腹脹墜疼痛；平素性情急躁；舌質(zhì)暗紅邊尖可有瘀點，苔薄白，脈細弦。治以疏肝養(yǎng)血，化瘀調(diào)經(jīng)，在經(jīng)后期以補腎育宮湯為主，經(jīng)前期、月經(jīng)期以疏肝理氣、化瘀調(diào)經(jīng)藥為主進行加減辨證用藥。

5 小 結(jié) 月經(jīng)過少病因復(fù)雜，治療周期長且往往難獲速效，故在補益先天的同時應(yīng)注意固護后天脾胃之本，因滋補腎精之藥多滋膩有礙消化，在臨床辨證用藥時適當(dāng)加一、二味醒脾開胃助運化之木香、陳皮、枳殼、焦三仙、雞內(nèi)金等品，有助患者堅持周期治療，最終使腎－天癸－沖任－胞宮軸功能健全，腎精充足，脾運健旺，月經(jīng)按時而下，經(jīng)量溢瀉正常。此外，人工流產(chǎn)（包括藥物流產(chǎn)）后月經(jīng)過少和閉經(jīng)患者有逐年增多的趨勢，應(yīng)當(dāng)引起大家的重視和關(guān)注，因無痛人流及藥物流產(chǎn)等手術(shù)直接傷及沖任脈絡(luò)、胞宮，必有離經(jīng)之血留而作瘀，經(jīng)過臨床數(shù)年觀察，一致認為腎虛血瘀為其發(fā)病的病理關(guān)鍵，故益腎化瘀、理氣調(diào)經(jīng)是治療本證當(dāng)遵循的法則［4］。診治月經(jīng)過少根據(jù)女性不同的生理特點采用補腎為主的調(diào)周法可起到標本同治的效果，同時具有提高療效、縮短療程、減少毒副作用的優(yōu)勢，值得我們進一步深入的探究。

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［2］ 楊鑒冰，孫康.多囊卵巢綜合癥發(fā)病因素及論治探討［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，35（3）：6－8.

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