成功搶救惡性室性心律失常一例

高慧，胡曉峰

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科，上海202150)

成功搶救惡性室性心律失常一例

高慧，胡曉峰

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科，上海202150)

室性心律失常；搶救；成功

頑固性室性心律失常在急診搶救室較少見，搶救成功率較低，隨時可有心跳驟?？赡埽坏┏霈F(xiàn)，要求急救科醫(yī)務人員全力以赴，才可能挽救患者生命。

1 病例簡介

患者，男性，60歲。因“心悸不適2 h”入院于2013年1月16日來我院急診?；颊咴性绮罚唧w不詳，否認有高血壓病史，來院前2 h有飲酒史（具體不詳）。來院后立即入搶救室，查體：神清，較煩躁，聽診心率極快，約160次/min，立即心電監(jiān)護示房顫伴室早，急查心電圖證實，血壓78/40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，轉(zhuǎn)瞬間，心電監(jiān)護示室速(頻率170~230次/min)，予以胺碘酮150 mg緩慢靜推，后450 mg靜脈滴注，效果不佳，并有明顯的血流動力學改變，血壓進行性下降至60/30 mmHg，當時患者有抽搐，神志不清，全身冷汗，立即準備電復律。在咪唑安定誘導麻醉后，氣管插管呼吸機輔助呼吸，同步直流電復律(雙相波150~360 J)；因心電監(jiān)護示電復律無效，反復靜推利多卡因，停胺碘酮改為利多卡因靜滴；另外開通一路靜脈補充氯化鉀及硫酸鎂，患者血壓下降，予以多巴胺、間羥胺靜滴。心電監(jiān)護仍為室速，經(jīng)搶救2 h后一度轉(zhuǎn)為竇性，但持續(xù)約2 min后又轉(zhuǎn)為室速，接著是室顫、一直線、室性自主心律(心電-機械分離）間隔反復出現(xiàn)。當出現(xiàn)室顫時予以非同步電除顫，同時持續(xù)胸外心臟按壓，在搶救室約經(jīng)過4 h 40 min患者心律轉(zhuǎn)復竇性心律，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護病房進一步治療。期間共17次同步電復律，非同步電除顫有4次，利多卡因反復靜脈注射及靜脈維持共2 400 mg、腎上腺素反復靜脈推注共3 mg、多巴胺持續(xù)靜脈滴注8~10μg·kg-1min-1。在搶救室行電解質(zhì)及心肌酶檢查無明顯異常，入院后行冠脈CT檢查無異常；肺動脈造影：左下肺動脈栓塞；心超示左房增大，左室舒張功能減退；24 h動態(tài)心電圖示竇性心律，房早(50次)，短陣房速(7次)，室早(320次)。半個月后病情穩(wěn)定出院，予以帶藥：美托洛爾25 mg，tid，po，華法林2.5 mg，qn，po。

2 討論

惡性心律失常往往起病急、進展快、處理棘手，預后惡劣。根據(jù)2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南”提出的定義[1]，本患者的頑固性室性心律失常屬于心室電風暴(VES)。本患者原有早搏史，存在心電不穩(wěn)定因素；且在發(fā)病前有飲酒史，乙醇經(jīng)胃及小腸在30 min~3 h內(nèi)被完全吸收，乙醇在肝臟的代謝產(chǎn)物為乙醛，乙醛能使機體內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素水平明顯升高，機體交感神經(jīng)過度興奮，冠脈CT檢查雖未見異常，極易發(fā)生心室電風暴。在280 min的病程中，患者有暈厥、抽搐，心電圖為持續(xù)性室速-室顫-2 min竇性心律-室速-一直線-室性自主心律-室速-最終竇性心律。經(jīng)胺碘酮治療無效，需電復律治療。以上所有特點與近期復習的心室電風暴特征[2]均一致。但本患者在氣管插管前使用咪達唑侖誘導麻醉，因咪達唑侖說明書上有可引起心臟驟停可能，故本患者心電監(jiān)護有心跳停止表現(xiàn)是值得進一步思考的。

本患者共17次同步電復律，非同步電除顫有4次，持續(xù)胸外心臟按壓，最終轉(zhuǎn)復竇性心律。根據(jù)相關報道，一般電復律3~5次后搶救不成功，或者并發(fā)癥太多，即便成功后也可能死于并發(fā)癥[3]，而該患者經(jīng)過21次電復律后，搶救成功，雖有左下肺動脈栓塞(考慮為并發(fā)癥)，為非致命性并發(fā)癥，而且腦功能完全恢復，無任何損害，實屬罕見。本例患者搶救成功，考慮與以下因素有關：①及時的電復律?；颊叱霈F(xiàn)室速使用胺碘酮效果不佳時，立即給以同步電復律多次。②早期心肺復蘇。因患者持續(xù)心電監(jiān)護中，任何類型的心律失常均能被及時發(fā)現(xiàn)，當患者出現(xiàn)室顫、一直線或心室自主心律時立即予以電除顫及胸外心臟按壓。2010國際心肺復蘇指南指出胸部按壓非常重要，盡量減少胸部按壓的中斷；室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1 min成功率將下降7%~10%；且在心肺復蘇期間反復靜脈注射利多卡因有利于心臟保持心電的穩(wěn)定性，同時努力矯正血液生化指標異常，呼吸機輔助通氣改善氧合作用，糾正酸中毒，以利于重建穩(wěn)定的心律，血管活性藥物及時使用有利于保持血流動力學的穩(wěn)定，良好的氧合與穩(wěn)定的血流動力學對于保持腦細胞功能起到舉足輕重的作用。因患者持續(xù)心電監(jiān)護中，任何類型的心律失常均能被及時發(fā)現(xiàn)，當患者出現(xiàn)室顫、一直線或心室自主心律時立即予以電除顫及胸外心臟按壓。當患者出現(xiàn)室顫、一直線或心室自主心律時立即予以電除顫及胸外心臟按壓是至關重要的。2010國際心肺復蘇指南指出胸部按壓非常重要，盡量減少胸部按壓的中斷；并指出室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低，或除顫每延遲1 min，成功率將下降7%~10%。在心肺復蘇期間反復靜脈注射利多卡因有利于心臟保持心電的穩(wěn)定性，同時努力矯正血液生化指標異常，呼吸機輔助通氣改善氧合作用，糾正酸中毒，以利于重建穩(wěn)定的心律，血管活性藥物及時使用有利于保持血流動力學的穩(wěn)定，良好的氧合與穩(wěn)定的血流動力學對于保持腦細胞功能起到舉足輕重的作用。對于急救科醫(yī)師來說，只有熟練掌握了應對惡性心律失常的綜合救治術(包括電復律、電除顫、心肺復蘇術、深靜脈置管術等)，還要付以堅持不懈的努力，就可能為患者贏得第二次生命。

[1]Zipes D,CammAJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the preventionofsuddencardiacdeath[J].JACC,2006,48(5):247-346．

[2]陳漠水.心室電風暴的特征與救治[J].海南醫(yī)學,2010,21(9): 1-03.

[3]馮庚.危重癥社區(qū)現(xiàn)場急救系列講座—急性心肌梗死合并心律失常的機制和院前急救要點[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(3): 255-256.

R541.7

D

1003—6350（2013）16—2476—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1025

2013-02-20)

胡曉峰。E-mail：huxf670929@163.com