經(jīng)陰道彩超與MRI評價(jià)不孕癥子宮內(nèi)膜容受性研究進(jìn)展

陳 玲，趙 云，胡 兵

(1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院超聲科，湖北 宜昌 443002；2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443002)

影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率的最重要因素是胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性(Endometrial receptivity，ER），后者指子宮內(nèi)膜對胚胎的綜合接受能力，包括內(nèi)膜厚度、容積、形態(tài)、血供、局部內(nèi)分泌改變、生長因子的分泌等。了解子宮內(nèi)膜的各方面信息對不孕癥治療方案的制定有重要指導(dǎo)意義。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲成像技術(shù)(Transvaginal color doppler sonography，TV-CD)和核磁共振成像技術(shù)（MRI）提供了更加簡便、無創(chuàng)的檢查方法，可作為評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的客觀指標(biāo)。

1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜容受性的評價(jià)

經(jīng)陰道超聲檢查在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛，其技術(shù)已十分成熟和完善[1]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及三維超聲可同時獲得三個相互垂直的平面，能對感興趣區(qū)域的三維立體圖像進(jìn)行定量觀察，并獲得病變組織的血管分布情況，測定血流參數(shù)，為疾病診斷提供更加豐富的影像信息。

1.1 內(nèi)膜厚度及類型 子宮內(nèi)膜充分的增殖和向分泌期轉(zhuǎn)化是成功著床的前提條件之一。目前比較公認(rèn)的是，內(nèi)膜厚度至少要達(dá)到某一最小值（5～8 mm)才能保證正常的胚胎植入[2]。有研究表明，IVF-ET中妊娠組和非妊娠組內(nèi)膜厚度有顯著差異，厚度＜6～7 mm時妊娠成功率明顯下降[3]，可能是由于內(nèi)膜厚度偏薄，子宮內(nèi)膜容受性降低而導(dǎo)致妊娠失敗。有研究[4]認(rèn)為胚胎移植（ET）日和2周后厚度在6～17 mm的子宮內(nèi)膜與妊娠成功率之間呈線性增高關(guān)系。Barash等[5]對于內(nèi)膜厚度條件欠佳的患者建議冷凍胚胎，采用刮宮和口服雌激素等方法增加內(nèi)膜厚度和容受性，待條件合適再行移植以期提高妊娠率。而有學(xué)者[6]認(rèn)為內(nèi)膜厚度在預(yù)測妊娠結(jié)局時意義不大，相對局限于某一時間點(diǎn)的內(nèi)膜厚度，值得關(guān)注的是內(nèi)膜厚度在控制性超排卵周期中的反應(yīng)性及其變化，內(nèi)膜的增長速度能更好地預(yù)測內(nèi)膜容受性和妊娠率。

內(nèi)膜類型是指子宮內(nèi)膜與肌層相對回聲狀態(tài)的分型，目前常用的是三型法，即A型為三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中部強(qiáng)回聲及內(nèi)層低回聲或暗區(qū)，宮腔中線回聲明顯；B型為弱三線型，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。普遍認(rèn)為，增生晚期內(nèi)膜類型與妊娠成功率有關(guān)，A型較C型更有利于胚胎著床。研究發(fā)現(xiàn)在IVF-ET周期中使用促性腺激素(Gn)刺激后，取卵日內(nèi)膜呈三線征妊娠率高達(dá)80%。而雖然妊娠組與非妊娠組內(nèi)膜各種類型所占比例有差別，但兩組之間內(nèi)膜類型的分布有很多重疊，認(rèn)為內(nèi)膜類型與妊娠結(jié)局的相關(guān)性不大。

1.2 內(nèi)膜容積 由于內(nèi)膜與肌層之間良好的回聲對比，經(jīng)陰道三維超聲可以較容易地獲得子宮內(nèi)膜的容積，并具有良好的可重復(fù)性和精確性。有研究報(bào)道[6]，內(nèi)膜容積＜1 ml時很難受孕，1 ml≤內(nèi)膜容積≤2 ml時，受孕率低于15%，而內(nèi)膜容積＞2 ml時受孕率顯著提高 。Martins等[7]比較了移植前、后1周的內(nèi)膜容積，發(fā)現(xiàn)妊娠組內(nèi)膜容積至少增長0.7 cm3，而未妊娠組最多才增長0.21 cm3，因此認(rèn)為內(nèi)膜容積的變化可較早地預(yù)測妊娠結(jié)局。

1.3 內(nèi)膜運(yùn)動 移植日監(jiān)測內(nèi)膜運(yùn)動可以評價(jià)內(nèi)膜的容受性。經(jīng)陰道彩超能夠觀察內(nèi)膜運(yùn)動的頻率、方向及速度，在生殖醫(yī)學(xué)中運(yùn)用越來越受重視。內(nèi)膜運(yùn)動的波型一般表現(xiàn)為5種形式：⑴無運(yùn)動：內(nèi)膜處于“靜止”狀態(tài)，無明顯運(yùn)動；⑵正向運(yùn)動：運(yùn)動方向由宮頸至宮底，幅度較大，具一定的節(jié)律性；⑶負(fù)向運(yùn)動：運(yùn)動方向由宮底至宮頸，幅度較大，有一定的節(jié)律性；⑷相向運(yùn)動：宮底、宮頸部的內(nèi)膜同時開始收縮，方向指向?qū)m腔，呈一種向心運(yùn)動；⑸不規(guī)則運(yùn)動：運(yùn)動幅度較小，無明顯方向性和節(jié)律性。研究認(rèn)為在自然周期，內(nèi)膜運(yùn)動類型與受精能力有關(guān)，排卵前期正向運(yùn)動和負(fù)向運(yùn)動多見，排卵后負(fù)向運(yùn)動消失；卵泡期運(yùn)動速度逐漸增加，內(nèi)膜運(yùn)動活躍可能有助于胚子在宮腔及輸卵管腔內(nèi)的運(yùn)輸，而排卵后運(yùn)動速度下降，優(yōu)化胚泡與內(nèi)膜之間的運(yùn)動，從而有利于著床。子宮內(nèi)膜運(yùn)動狀況與IVF-ET妊娠結(jié)局有關(guān)，子宮收縮可能降低IVF-ET的妊娠率。Pierzynski等[8]研究表明，在IVF-ET中抑制子宮肌層收縮，可以提高著床率及妊娠率。

1.4 子宮動脈及內(nèi)膜與內(nèi)膜下動脈血流參數(shù) 近來利用陰道彩超研究子宮血流灌注與內(nèi)膜容受性之間的關(guān)系日益受到重視，開展越來越多，常用指標(biāo)為血流搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及收縮期最高血流速度（PSV）。一般認(rèn)為子宮動脈PI、RI過高，反映血流阻力增高，可能會導(dǎo)致妊娠率低下。有研究[9]通過測量控制性超排卵第1天、第10天、HCG注射日及取卵前1 d的血流動力學(xué)變化情況，發(fā)現(xiàn)妊娠者子宮動脈隨著時間推移血流量增加，PI顯著下降。反復(fù)的妊娠流產(chǎn)可能與子宮動脈的PI升高有關(guān)。

而Demir等[10]認(rèn)為子宮動脈血流參數(shù)反映的是整個子宮的血流灌注情況，并不能很好地評價(jià)內(nèi)膜血供，對種植的胚胎來說，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流才直接反映胚胎著床部位微環(huán)境的血流灌注情況，可作為評估ER的指標(biāo)。Check等[11]用ROC曲線分析三維超聲研究HCG日的血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)在預(yù)測IVF妊娠率時，內(nèi)膜下血流參數(shù)包括血管化血流指數(shù)(VFI)、血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)都可能是有用的指標(biāo)，提出利用子宮內(nèi)膜下血流作為重要的超聲參數(shù)預(yù)測IVF-ET術(shù)后妊娠率是有意義的，特別是子宮內(nèi)膜下VFI。Kupesic等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠與非妊娠周期之間子宮內(nèi)膜下VI、VFI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，妊娠組子宮內(nèi)膜下FI明顯升高。而有研究發(fā)現(xiàn)，盡管臨床妊娠組患者HCG日內(nèi)膜下Fl高于未妊娠組，但用HCG日內(nèi)膜下FI預(yù)測妊娠的ROC曲線下面積僅0.5，不能判斷妊娠情況。所以有關(guān)內(nèi)膜下血流與內(nèi)膜容受性的關(guān)系目前爭論較大，其原因可能與參數(shù)的選擇不同、測量時機(jī)不同及內(nèi)膜下區(qū)域的界定不同有關(guān)。而聯(lián)合內(nèi)膜類型，內(nèi)膜厚度和內(nèi)膜血流狀態(tài)則是預(yù)測內(nèi)膜容受性最有效的指標(biāo)[13]。

1.5 超聲定位對妊娠結(jié)局的影響 胚胎移植是輔助生殖技術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，最佳胚胎放置位置的選擇是影響IVF-ET妊娠成功率的關(guān)鍵因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下胚胎移植可以改善IVF-ET的結(jié)局[14]，并且顯著減少移植管的血染率和異位妊娠的發(fā)生。一般認(rèn)為，胚胎移植位置應(yīng)在距宮底0.5～1.0 cm最佳。多元Logistic回歸模型證實(shí)胚胎移植深度和臨床妊娠率之間顯著相關(guān)，提示胚胎移植位置距離宮底每增加1 cm，臨床妊娠機(jī)會增加11%。而有研究[15]表明，胚胎放置在子宮上段或是下段與妊娠率和種植率沒有相關(guān)性。由于個體差異，僅依靠移植管與宮底距離并不能作為所有人群的統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)。自2005年Zhang等[16]提出最大種植潛能（Maximal implantation potential，MIP）位點(diǎn)以來，對胚胎放置位置有了新認(rèn)識。Gergely等[17]回顧性分析了5 073例四維超聲引導(dǎo)下的ET周期，將胚胎放置在MIP位點(diǎn)已經(jīng)成為其標(biāo)準(zhǔn)化的移植過程，發(fā)現(xiàn)妊娠率升至40.34%，認(rèn)為MIP位點(diǎn)是理想的ET位點(diǎn)，可顯著提高胚胎著床率和臨床妊娠率。Frankfurter等[18]進(jìn)一步提出了新移植位點(diǎn)，將移植管距宮底距離定為DA，將子宮內(nèi)膜腔長度（Endometrial cavity length，ECL）定為DB，移植位點(diǎn)為1-DA/DB，發(fā)現(xiàn)根據(jù)ECL定位移植位點(diǎn)更有特異性，預(yù)測價(jià)值更大，當(dāng)移植管位置愈接近ECL的中點(diǎn)時種植率和妊娠率愈高。

2 MRI對子宮內(nèi)膜容受性的評價(jià)

女性生殖系統(tǒng)由于周圍有豐富的脂肪組織，MRI具有組織對比的高分辨率，可多方位成像，無電離輻射，與其他檢查相比，具有明顯的優(yōu)越性，適于大部分婦科疾病。在子宮各層中，子宮內(nèi)膜含有腺體及間質(zhì)成分，隨月經(jīng)周期性變化最明顯，故表現(xiàn)為T2W1呈高信號，T1WI呈中等信號。

磁共振波譜(Magnetic resonance spectroscopy，MRS)是檢測活體器官能量代謝、生化改變及化合物定量分析一項(xiàng)技術(shù)，可以無創(chuàng)傷的判斷子宮內(nèi)膜的代謝物。探討育齡婦女不同月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜單體素磁共振波譜的特征及代謝水平，從而為IVF-ET的關(guān)鍵因素—內(nèi)膜容受性研究奠定基礎(chǔ)。用MRS可半定量研究子宮內(nèi)膜的代謝情況，膽堿(Choline，Cho)、肌酸(Creatine，Cr)和乳酸(Lactate，Lac)，脂質(zhì)(Lipin，Lip)峰的情況是子宮MRS檢查中最易觀察到的代謝物，也是最有價(jià)值的指標(biāo)。Celika等[19]研究表明，正常子宮內(nèi)膜分泌及增值均可見Cho峰、Lac峰，僅在分泌期可見Lip峰、Cr峰。Cho是女性子宮內(nèi)膜的正常峰，隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，與子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖與調(diào)亡的趨勢相一致，此結(jié)果對今后女性盆腔磁共振波譜研究有一定幫助。在闡述子宮病變波譜譜線時應(yīng)考慮到內(nèi)膜周期可能對代謝物峰產(chǎn)生的影響，從而對內(nèi)膜容受性研究有一定的預(yù)示作用。

擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion-weighted imaging，DWI)能夠體現(xiàn)組織內(nèi)水分子運(yùn)動情況，是一種快速、便捷的成像方式，應(yīng)用于女性盆腔有較好的信噪比，可以作為常規(guī)MRI的補(bǔ)充。正常子宮的三層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、結(jié)合帶、外帶)擴(kuò)散情況各不相同，認(rèn)識正常結(jié)構(gòu)的擴(kuò)散信號及表觀彌散系數(shù)（ADC）值的特點(diǎn)是進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。子宮內(nèi)膜由于特殊的微環(huán)境及結(jié)構(gòu)限制了水分子的擴(kuò)散，使得內(nèi)膜的ADC值明顯低于肌層。Kido等[20]研究發(fā)現(xiàn)子宮的結(jié)構(gòu)區(qū)的ADC值隨著月經(jīng)周期發(fā)生周期性的改變。雌激素、孕激素影響水分子在細(xì)胞內(nèi)外空間的擴(kuò)散，因此，內(nèi)膜的水分子擴(kuò)散自由度在增殖中期低于分泌中期，從而對應(yīng)于增殖中期更低的ADC值[21]。

磁共振灌注加權(quán)成像（MR-PWI）是通過測定各種灌注參數(shù)來對活體組織的微血管生成情況進(jìn)行判斷，評估局部的組織活力及功能。血流量（BF）和血容量（BV）反映組織血管的數(shù)量，微血管的表面通透性（PS）值可評價(jià)微血管表面通透性的高低，從而快速、準(zhǔn)確、幾乎無創(chuàng)地評價(jià)微血管內(nèi)的血液動力學(xué)變化。Thomassin-Naggara等[22]研究表明在育齡期婦女中，子宮肌內(nèi)層的BF、PS較子宮肌外層高，BV下降。子宮肌內(nèi)層在月經(jīng)周期中的微循環(huán)變化為：排卵前BF和BV達(dá)到頂峰，排卵后4 d降到最低點(diǎn)?？梢?，PWI是一種能測量子宮微循環(huán)變化的無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)[23]，在輔助生育治療方面有一定的應(yīng)用潛能。

3 小結(jié)

有關(guān)預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性及其作用機(jī)制的研究很多，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以測量子宮內(nèi)膜厚度、類型、容積及血流等眾多信息，有助于尋找最佳胚胎移植窗口期。同時，在移植過程中超聲能夠幫助確定最佳位點(diǎn)，因此，經(jīng)陰道彩超是目前能夠較好地評估內(nèi)膜容受性，幫助提高IVF-ET成功率的首選方法。磁共振波譜可半定量研究子宮內(nèi)膜的代謝情況，擴(kuò)散加權(quán)成像通過組織內(nèi)水分子運(yùn)動情況來反映內(nèi)膜周期變化，磁共振灌注加權(quán)成像定量反應(yīng)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注，在評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性方面有較好的應(yīng)用前景。

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