地佐辛與嗎啡用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的比較

崔敏,司紀(jì)國(guó)

(淄博市婦幼保健院麻醉科,山東淄博255000;淄博市中心醫(yī)院麻醉科)

地佐辛與嗎啡用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的比較

崔敏,司紀(jì)國(guó)

(淄博市婦幼保健院麻醉科,山東淄博255000;淄博市中心醫(yī)院麻醉科)

目的探討相同劑量地佐辛和嗎啡復(fù)合羅哌卡因用于妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果及副作用。方法擇期硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高征患者60例，按術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的不同隨機(jī)分為地佐辛組（地佐辛5mg、0.15%的羅哌卡因100mL）、嗎啡組（嗎啡5mg、0.15%的羅哌卡因100mL），觀察比較術(shù)后4、8、12、24和48 h各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用的差異。結(jié)果術(shù)后4 h，地佐辛組鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分高于嗎啡組（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、呼吸抑制、低血壓、尿潴留差異無(wú)顯著性（P＞0.05），地佐辛組惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率顯著低于嗎啡組（P＜0.05）。結(jié)論5mg地佐辛復(fù)合0.15%羅哌卡因?qū)θ迅甙Y剖宮產(chǎn)患者PCEA鎮(zhèn)痛滿意，惡心嘔吐、皮膚瘙癢并發(fā)癥少于同等劑量嗎啡。

地佐辛；嗎啡；麻醉，硬膜外；剖宮產(chǎn)

目前，阿片類藥物復(fù)合局部麻醉藥使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）是最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一，嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用廣泛，但其惡心嘔吐、皮膚瘙癢以及尿潴留等副作用仍有大量報(bào)道，影響了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，激動(dòng)κ受體拮抗μ受體，無(wú)與μ受體激動(dòng)相關(guān)的副作用。我們選用等劑量（5mg）的地佐辛或嗎啡復(fù)合0.15%羅哌卡因100mL對(duì)擇期妊高癥剖宮產(chǎn)的患者行PCEA，觀察比較兩種阿片類藥物PCEA的鎮(zhèn)痛效果和相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擇期在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)的妊高征患者60例，年齡25～34歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重65～89 kg。排除前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、糖尿病以及有硬膜外穿刺禁忌者。隨機(jī)分為兩組：地佐辛組和嗎啡組。PCEA配方地佐辛組：地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，5mg、0.15%鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，100mL。吧啡組：?jiǎn)岱龋|北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，5mg、0.15%鹽酸羅哌卡因100mL。

1.2麻醉方法術(shù)前禁飲食8 h，魯米那鈉100mg、阿托品0.5mg術(shù)前30min肌注。入室吸氧，開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)ECG、HR、SpO2、NIBP。產(chǎn)婦側(cè)臥，L1～2間隙行硬膜外穿刺，注水無(wú)阻力、回抽未見血液或腦脊液后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。患者平臥后給予2%利多卡因4mL試驗(yàn)量，確認(rèn)未誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔后給予0.75%羅哌卡因維持術(shù)中阻滯。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體證，應(yīng)用麻黃素、阿托品維持血壓、心率變化不超過基礎(chǔ)值25%。手術(shù)結(jié)束后兩組患者分別給予PCEA泵內(nèi)液體5mL作為負(fù)荷量，隨即接PCEA泵連續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。PCEA泵連續(xù)背景輸注流量2mL/h，單次按壓劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15min。患者返回病房后，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min）6 h，全程密切監(jiān)測(cè)生命體征48 h。

1.3觀察指標(biāo)由一名不參與麻醉及患者分組的麻醉醫(yī)生記錄術(shù)后4、8、12、24和48 h各時(shí)間點(diǎn)的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用（鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等）的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料以例數(shù)表示。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)充液體量及術(shù)中硬膜外用藥量差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分：地佐辛組30例患者用地佐辛鎮(zhèn)痛各時(shí)間段鎮(zhèn)痛效果分別為：4 h為（2.05±0.86）cm；8 h為（1.92±0.60）cm；12 h為(1.89±0.42)cm；24 h為（1.86±0.24）cm;48 h為（1.39±0.32）cm。地佐辛組30例患者用嗎啡鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果評(píng)分分別為：4 h為（1.50±0.35）cm；8 h為（1.78±0.65）cm；12 h為(1.80±0.54)cm；24 h為（1.67±0.22）cm;48 h為（1.20±0.30）cm。兩組無(wú)VAS評(píng)分超過3 cm或要求應(yīng)用其他止痛藥物的病例。術(shù)后4 h，VAS地佐辛組高于嗎啡組，P＜0.05。其余時(shí)間段組間比較差異無(wú)顯著性，P＞0.05。

兩組患者術(shù)后隨訪PCEA各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分分別為：地佐辛組30例患者用，4h為（2.18±0.21）分；8 h為（2.10±0.38）分；12 h為（2.21±0.24）分；24 h為（2.13±0.22）；48 h為（1.90±0.40）分。嗎啡組30例患者用，4 h為（2.20±0.32）分；8 h為（2.24±0.23）分；12h為（2.30±0.29）分；24 h為（2.10±0.28）；48 h為（2.26±0.16）分。Ramsay評(píng)分均未超過3分，組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

兩組患者PCEA相關(guān)副作用的比較：地佐辛組30例患者肛門排氣時(shí)間為（41.6±12.7）h，無(wú)呼吸抑制，低血壓1例，無(wú)尿潴留者，惡心嘔吐3例，皮膚瘙癢1例。嗎啡組30例患者肛門排氣時(shí)間為（40.3±11.8）h，無(wú)呼吸抑制者，低血壓1例、尿潴留1例，惡心嘔吐10例，皮膚瘙癢8例。發(fā)生率差異無(wú)顯著性，P＞0.05；地佐辛組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率均低于嗎啡組，P＜0.05。

3討論

妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕婦及新生兒死亡的主要原因之一，其病理是全身小動(dòng)脈痙攣，全身各臟器灌流減少，臨床表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等，病情嚴(yán)重者胎盤早期剝離以及凝血功能障礙導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。臨床實(shí)踐證明，積極降壓治療后連續(xù)硬膜外阻滯下剖宮產(chǎn)終止妊娠是治療妊高征的極重要的措施。硬膜外麻醉通過阻滯交感神經(jīng)使血管舒張，改善腎臟的血液灌注，防止血壓繼續(xù)升高，而且妊娠高血壓綜合征患者在結(jié)束分娩后需要一段時(shí)間血壓才能恢復(fù)正常，術(shù)后完善的硬膜外鎮(zhèn)痛有助于患者術(shù)后血壓的穩(wěn)定。

阿片類藥物復(fù)合局部麻醉藥PCEA，兩種藥物可以產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少相互劑量，減少副作用的發(fā)生[1]。嗎啡為μ阿片受體激動(dòng)劑，廣泛用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其引起的副作用尤其是惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不容忽視。地佐辛有激動(dòng)κ阿片受體和拮抗μ阿片受體的作用，激動(dòng)κ阿片受體產(chǎn)生與嗎啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用[2]；拮抗μ阿片受體，所以幾無(wú)相關(guān)副作用，引起的呼吸抑制輕微，胃腸道不良反應(yīng)、惡心嘔吐少，基本不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴和耐受。

我們發(fā)現(xiàn)，兩組配伍均起到了良好的鎮(zhèn)痛作用。兩組患者各時(shí)間段疼痛VAS評(píng)分均未出現(xiàn)高于3分者，無(wú)患者要求額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。在術(shù)后4 h，地佐辛組VAS高于嗎啡組，P＜0.05；其余時(shí)間段，兩組鎮(zhèn)痛效果比較未現(xiàn)差異。術(shù)后8 h以后地佐辛組VAS有較嗎啡組增高的趨勢(shì)，但未現(xiàn)差異，可能與嗎啡親水性更強(qiáng)、在腦脊液中滯留的時(shí)間也更長(zhǎng)有關(guān)。

水溶性的嗎啡經(jīng)硬膜外途徑給藥后，極少量透過血腦屏障或經(jīng)CSF進(jìn)入腦作用于邊緣系統(tǒng)影響情緒的區(qū)域受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。地佐辛硬膜外注射后作用于脊髓κ阿片受體，可直接產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜作用[3]，臨床應(yīng)用中亦應(yīng)注意防范。我們術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指征48 h，各隨訪時(shí)間段未發(fā)現(xiàn)有Ramsay評(píng)分高于3分者。5mg嗎啡PCEA或5mg地佐辛PCEA是安全的，并不引起過度鎮(zhèn)靜發(fā)生。

阿片類藥物作用于極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)（chemoreceptor trigger zone,CTZ）μ阿片受體，引起惡心嘔吐。嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛引起的惡心嘔吐發(fā)生率以往文獻(xiàn)報(bào)道為10%～50%[4-5]。我們的研究中嗎啡組10例患者發(fā)生惡心，其中1例發(fā)生嘔吐，PONV發(fā)生率33.3%。地佐辛組有3例患者出現(xiàn)惡心，無(wú)發(fā)生嘔吐者，且程度較輕，未行止吐藥物處理自行緩解，PONV發(fā)生率為10%，低于嗎啡組。

激動(dòng)μ阿片受體可對(duì)胃腸動(dòng)力產(chǎn)生抑制作用[6]，而地佐辛激動(dòng)胃腸道κ阿片受體可以促進(jìn)胃腸排空[8]。本研究中兩組患者首次肛門排氣時(shí)間比較無(wú)差異，與以往資料相比，未見排氣延遲。嗎啡可增加輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，從而引起尿潴留[8]。以往報(bào)道嗎啡硬膜外注射尿潴留的發(fā)生率高達(dá)13.83%～57.1%[9]，我們所選病例術(shù)前常規(guī)置入導(dǎo)尿管，并于術(shù)后24 h拔出，影響了對(duì)尿潴留的觀察。嗎啡組有1例患者拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難但未行再次導(dǎo)尿，與地佐辛比較差異無(wú)顯著性。地佐辛組有1例患者發(fā)生皮膚瘙癢，遠(yuǎn)低于嗎啡組的8例。嗎啡導(dǎo)致皮膚瘙癢可能與直接激動(dòng)脊髓背角有關(guān)[9]。Yokoyama[10]報(bào)道μ阿片受體和κ阿片受體活性失衡可以導(dǎo)致不明原因的瘙癢，地佐辛激動(dòng)κ阿片受體拮抗μ阿片受體，可以對(duì)瘙癢有治療作用。

綜上所述，地佐辛復(fù)合羅哌卡因?qū)θ迅甙Y剖宮產(chǎn)患者PCEA鎮(zhèn)痛滿意，惡心嘔吐、皮膚瘙癢并發(fā)征比同等劑量嗎啡少，而如何使用最小劑量地佐辛PCEA獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)使并發(fā)癥降為最低，仍需更加深入的臨床研究。

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R714.246

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：1008-4118（2013）02-0024-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.08

2013-03-11