輸尿管短鏡配合腎盂切開取石6例體會(huì)

王志敏

(通城縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北通城437400)

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的腎盂切開取石術(shù)逐漸被經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)所取代，部分患者由于先天性輸尿管扭曲、畸形、腎旋轉(zhuǎn)不良等原因，不能選擇經(jīng)皮腎手術(shù)。對(duì)于多發(fā)性腎結(jié)石患者，術(shù)后結(jié)石殘留成為手術(shù)的常見并發(fā)癥，對(duì)殘石的處理，給患者后續(xù)治療帶來很大的麻煩。我院自2012年6月至2013年6月，對(duì)此類手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用輸尿管短鏡配合碎石取石，極大程度降低了術(shù)后結(jié)石的殘留率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例患者，其中男性2例，女性4例;年齡最大者64歲，最小者32歲;術(shù)前經(jīng)KUB+IVU檢查均為腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石，右側(cè)2例，左側(cè)4例;腎輕度積水3例，中度積水2例，重度積水1例;合并先天性腎旋轉(zhuǎn)不良1例，輸尿管上段嚴(yán)重扭曲2例，另3例患者自己要求選擇開放性腎盂切開取石術(shù)。腎盂內(nèi)結(jié)石直徑約為1.5～3.5cm，平均2.5cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取經(jīng)11肋間或12肋下切口，分層切開皮下組織、肌肉及筋膜，找到上段輸尿管。提起輸尿管，顯露腎竇脂肪包膜平面，沿腎盂外間隙分離至腎門、深達(dá)腎盂深部及腎盞漏斗部，術(shù)中根據(jù)具體情況可游離患腎，以方便手術(shù)操作，切開腎盂，取石鉗鉗住腎盂結(jié)石后，神經(jīng)剝離器仔細(xì)分離結(jié)石與腎盂、腎盞黏膜間的粘連，取出結(jié)石。結(jié)合泌尿系CT和KUB平片，了解有無結(jié)石殘留，如無法探及或取出結(jié)石，我們應(yīng)用Wolf 8/12F輸尿管短鏡，與輸尿管鏡操作相同，連接好灌注泵、監(jiān)視系統(tǒng)和冷光源，腎盂切口處持續(xù)吸引，在灌注泵的沖水下，將輸尿管短鏡自腎盂口直視下進(jìn)入腎盞內(nèi)，逐級(jí)各盞尋找結(jié)石，較大結(jié)石及腎盞內(nèi)嵌頓結(jié)石用沖擊桿擊碎結(jié)石或鈥激光碎石后利用灌注泵水壓沖出，較小結(jié)石直接沖出。在腎盂外墊好方紗便于收集沖出的結(jié)石，常規(guī)放置雙J管內(nèi)引流，縫合腎盂，逐級(jí)關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

術(shù)后6例患者無1例并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查KUB平片，5例結(jié)石全部取盡，1例腎上盞有一小結(jié)石殘留，經(jīng)體外沖擊波碎石治療后，復(fù)查KUB平片，結(jié)石排盡。

3 討論

腎結(jié)石為泌尿外科常見多發(fā)病，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的日新月異，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)和輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URS)成為了腎結(jié)石的首選治療方法。部分病人由于害怕經(jīng)皮腎手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)要求選擇開放手術(shù)取石。在某些情況下，仍需傳統(tǒng)開放手術(shù)解決問題:①體外沖擊波碎石(ESWL)、URS和(或)PCNL作為腎結(jié)石的治療方式存在禁忌證。②ESWL、URS和(或)PCNL手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。③存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。在一些結(jié)石診療中心，腎結(jié)石病例中開放手術(shù)占1% ～5.4%，開放手術(shù)取石仍具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值［1］。結(jié)石殘留是任何腎結(jié)石手術(shù)所面臨的問題，殘留結(jié)石一方面造成患者的心理陰影，也是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的最主要因素之一，甚至?xí)斐赡蚵饭Ｗ?、感染、患腎功能喪失等嚴(yán)重后果［2］。開放性腎盂切開取石術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但優(yōu)點(diǎn)是取石比較完整，術(shù)中術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，且醫(yī)療費(fèi)用不高。對(duì)于多發(fā)性和復(fù)雜性腎結(jié)石，由于手術(shù)探查視野小，盞頸狹窄，尋找結(jié)石有時(shí)完全憑手感，有些腎盞的小結(jié)石根本無法觸及，取盡結(jié)石很困難，術(shù)后常常出現(xiàn)結(jié)石殘留。針對(duì)這一情況，我院術(shù)中配合使用輸尿管短鏡，取得了很好的效果。其優(yōu)點(diǎn)有:①輸尿管短鏡鏡體短，操作方便，可到達(dá)大部分腎盞，并發(fā)癥少，可明顯提高結(jié)石取凈率。②清除結(jié)石碎塊時(shí)，直視下利用灌注泵水壓沖出結(jié)石，速度快且清石徹底。③取凈腎盂結(jié)石后，沿著結(jié)石在腎盂內(nèi)的殘端直視下碎石，可防止減少腎盞撕裂大出血，避免了行腎實(shí)質(zhì)切開取石，減少了術(shù)中術(shù)后出血及尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)。④如術(shù)中由于腎旋轉(zhuǎn)不良等原因，造成術(shù)中操作困難，可游離患腎，左手握住腎臟，右手扶鏡，雙手配合，使輸尿鏡短鏡端到達(dá)目標(biāo)腎盞。

綜上所述，對(duì)于開放性腎盂切開取石術(shù)，特別是多發(fā)性腎結(jié)石和復(fù)雜腎結(jié)石，術(shù)中配合使用輸尿管短鏡，可很大程度地提高結(jié)石清除率，且并發(fā)癥少，在有條件的基層醫(yī)院可作為一種安全、有效有方法。

［1］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.人民衛(wèi)生出版社 ，2009:178

［2］李為兵，李新，金錫御.腎結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石及其防治探討［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2003，25(11):1013