脛后靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

趙文增，劉榮紅，孟繁杰，楊京衛(wèi)，曹 斌

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院，河北任丘062552)

急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)是血管外科常見(jiàn)疾病。急性期血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE)，危及患者的生命;慢性期可發(fā)生血栓后綜合征(PTS)，患肢出現(xiàn)慢性腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。DVT確診后應(yīng)及早進(jìn)行有效治療。近年來(lái)，介入性溶栓方法——導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)廣泛用于治療急性期中央型或混合型DVT。2010年1月～2012年9月，我們采用脛后靜脈置管溶栓治療急性期DVT患者37例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院住院治療的急性期DVT患者37例，男17例、女20例，年齡28～65(51±11)歲，病史(7±4)d。左下肢28例，右下肢9例;中央型31例，混合型6例;DVT發(fā)生于術(shù)后5例(骨科手術(shù)3例，婦科手術(shù)、普外科手術(shù)各1例)、惡性腫瘤3例(結(jié)腸癌2例，宮頸癌1例)、2型糖尿病合并高血壓及高脂血癥8例，無(wú)明顯誘因21例?；颊呔鶠閱蝹?cè)下肢病變，出現(xiàn)不同程度患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，均行靜脈彩色多普勒超聲檢查確診;無(wú)胸痛、胸悶，咳嗽、咯血等呼吸道癥狀，經(jīng)肺動(dòng)脈CT血管顯像檢查除外PE?；颊吒巍⒛I功能正常，排除2006年美國(guó)放射介入學(xué)會(huì)制定的CDT治療禁忌證［1］:對(duì)抗凝劑、造影劑和溶栓藥物禁忌或過(guò)敏;近期有顱腦、胃腸等活動(dòng)性內(nèi)出血史;近期接受過(guò)大手術(shù)、有嚴(yán)重外傷;妊娠;有嚴(yán)重高血壓，降壓藥物不能控制;有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟內(nèi)血栓。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 患者術(shù)前均行超聲檢查雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、雙側(cè)髂外靜脈、股總靜脈及雙下肢深靜脈，明確有無(wú)血管畸形及其血栓分布范圍，以便選擇治療途徑。

1.2.2 下腔靜脈置入濾器 患者水平仰臥位，健肢外展，充分顯露股總靜脈。用2%利多卡因局麻后，以Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)腹股溝處行股總靜脈穿刺，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，再次明確下腔靜脈是否通暢、有無(wú)血栓及畸形，測(cè)量下腔靜脈寬度，并定位雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置(術(shù)前明確合并下腔靜脈血栓及雙下肢DVT者，可經(jīng)右頸靜脈入路)。置入下腔靜脈濾器后，再次造影觀察濾器位置及濾器展開(kāi)是否完全。本組患者均置入永久、可回收兩用濾器，于術(shù)后2周內(nèi)取出。

1.2.3 溶栓導(dǎo)管置管 根據(jù)超聲提示的血栓范圍、部位決定Unifuse溶栓導(dǎo)管置入長(zhǎng)度;選擇灌注段與血栓長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)娜芩▽?dǎo)管，以灌注段完全包埋于血栓內(nèi)為原則。下腔靜脈濾器置入成功后，患者患肢外展，先在超聲引導(dǎo)下于內(nèi)踝稍后上方尋找脛后靜脈穿刺點(diǎn)并定位，然后局部常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，超聲探頭套無(wú)菌手套，安裝穿刺架;用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下，將18 G穿刺針通過(guò)穿刺針固定架沿引導(dǎo)線刺入脛后靜脈，用Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管鞘，妥善固定導(dǎo)管鞘;在超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)絲至血栓近心端，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Unifuse溶栓導(dǎo)管置入血栓近心端，妥善固定溶栓導(dǎo)管。

1.2.4 尿激酶溶栓 連接Unifuse溶栓導(dǎo)管及輸液泵，以尿激酶(120×104U/d)進(jìn)行溶栓。給藥方法:間斷向溶栓導(dǎo)管加壓噴射(脈沖式)藥物，初始25×104U負(fù)荷量(0.5 h內(nèi)分3次給予)，繼之每隔1 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管加壓噴射藥物4×104U/次，間歇期以1×104U/h勻速泵入。每次加壓噴射尿激酶的量根據(jù)血栓容積和閉塞靜脈長(zhǎng)度確定，尿激酶總量根據(jù)血管開(kāi)通、并發(fā)癥發(fā)生和凝血功能情況確定。溶栓導(dǎo)管灌注段處血栓溶解、靜脈再通后，將溶栓導(dǎo)管后退，使灌注段仍在殘存血栓內(nèi)。出現(xiàn)下列情況時(shí)停止溶栓治療:活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)在正常值的2.5倍以上;患肢腫脹消退，DSA復(fù)查證實(shí)血栓完全溶解;連續(xù)治療3 d無(wú)效、連續(xù)2次復(fù)查DSA無(wú)進(jìn)展;纖維蛋白原(Fbg)＜1.0 g/L;肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)嚴(yán)重異常;發(fā)生出血情況。

溶栓期間，每4～6 h檢測(cè)凝血功能，包括APTT、Fbg;每天檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能變化，觀察有無(wú)血尿、牙齦出血、痰中帶血、便中帶血等出血情況;行動(dòng)態(tài)超聲檢查檢測(cè)血栓變化。溶栓后行DSA復(fù)查髂靜脈情況，狹窄＞50%者行球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張后根據(jù)效果決定是否行髂靜脈支架置入(擴(kuò)張后殘余狹窄＞50%者置入血管支架)。本組3例置入髂靜脈支架。溶栓后長(zhǎng)期穿循序減壓彈力襪，口服地奧司明等促進(jìn)靜脈回流藥物，直至患肢腫脹等癥狀完全消退。

1.2.5 肝素抗凝 溶栓治療的同時(shí)行肝素抗凝治療，將普通肝素1 000 U/h由輸液泵(泵入前先靜脈給予5 000 U作為初始劑量)分別通過(guò)溶栓導(dǎo)管和鞘管給藥，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，保持APTT在40～60 s;同時(shí)口服華法林2.5 mg/(次·d)，每天檢測(cè)血凝指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林用量;并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，當(dāng)INR延長(zhǎng)并穩(wěn)定于2.0～2.5后，停用普通肝素，并繼續(xù)口服華法林抗凝6～12個(gè)月，有血栓形成高危因素時(shí)，可根據(jù)病情需要適當(dāng)延長(zhǎng)口服華法林的時(shí)間。因普通肝素可引起血小板減少癥(HIT)，故在應(yīng)用第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。

1.2.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①靜脈通暢評(píng)分:參考Porter等［2］制定的標(biāo)準(zhǔn):DSA顯示每段靜脈(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈)管腔完全通暢為0分，部分通暢為1分，閉塞未累及整個(gè)節(jié)段為2分，閉塞累及整個(gè)節(jié)段為3分。靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評(píng)分－溶栓后靜脈通暢評(píng)分)/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。②肢體消腫率:分別于髕骨上、下緣25 cm處測(cè)量大腿及小腿周徑，計(jì)算患肢和健肢周徑差。肢體消腫率=(溶栓前周徑差－溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后靜脈通暢評(píng)分比較 本組溶栓時(shí)間為3～9(5.3±1.5)d。溶栓前后靜脈通暢評(píng)分分別為(16±5)、(5±3)分，溶栓前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.983，P ＜ 0.01)。溶栓后靜脈通暢率為(75.34 ±7.36)%。

2.2 治療前后下肢周徑差及消腫率比較 本組溶栓前后患、健側(cè)大腿周徑差分別為(6.3±1.5)、(1.6±1.2)cm，溶栓前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.983，P ＜ 0.01);患肢大腿消腫率為(89.74 ±7.16)%。溶栓前后患、健側(cè)小腿周徑差分別為(4.8 ±1.3)、(1.5 ±0.8)cm，溶栓前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.127，P ＜0.01);患肢小腿消腫率為(86.74 ±7.57)%。

2.3 并發(fā)癥與隨訪結(jié)果 患者溶栓治療后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)33例患者隨訪5～12(8.2±2.5)個(gè)月，均未發(fā)生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成，無(wú)血栓再發(fā)。

3 討論

DVT治療的理想目標(biāo)是迅速恢復(fù)靜脈血流，解除患肢癥狀，消除血栓脫落引起的PE危險(xiǎn)，預(yù)防血栓延伸和復(fù)發(fā)，恢復(fù)并維持靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生［3］。大部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)急性期DVT患者行抗凝、溶栓治療是有效的，急性期過(guò)后靜脈能否再通似乎是可遇不可求的［4］。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)修訂的靜脈血栓栓塞性疾病指南(第8版)推薦:對(duì)部分急性期(發(fā)病14 d內(nèi))近端DVT患者(如髂、股DVT)，如果無(wú)出血等禁忌，可考慮行 CDT治療(2B證據(jù))［5］。目前，對(duì)傳統(tǒng)溶栓和手術(shù)取栓治療DVT的方式一直存在爭(zhēng)議。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2012年在深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)中推薦:急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選 CDT 治療［6］。Enden 等［7］研究表明，抗凝聯(lián)合CDT治療DVT能顯著提高髂、股靜脈的通暢度，降低PTS及出血并發(fā)癥的發(fā)病率。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，CDT治療能達(dá)到患肢消腫迅速、深靜脈再通率高、瓣膜保存率高的療效［8，9］。目前，除“股青腫”需急診手術(shù)取栓挽救肢體外，一般趨向于溶栓治療。本組行CDT治療時(shí)，均采用間斷溶栓導(dǎo)管加壓噴射藥物方法，其可增加溶栓藥物的作用面積，增加機(jī)械性溶栓作用，縮短血栓開(kāi)通時(shí)間，提高溶栓效果。通過(guò)溶栓導(dǎo)管和鞘管給予抗凝藥物，可預(yù)防導(dǎo)管周圍血栓形成，防止血栓已溶解部位再形成新的血栓。本研究顯示，患者患肢大腿消腫率為(89.74 ±7.16)%，小腿消腫率為 (86.74 ±7.57)%，溶栓效果明顯。

研究表明，經(jīng)脛后靜脈穿刺入路屬于順行性介入操作，符合生理解剖;內(nèi)踝稍上方處脛后靜脈位置表淺、走行較規(guī)律，操作簡(jiǎn)便;順行性置入導(dǎo)絲和導(dǎo)管可防止瓣膜對(duì)導(dǎo)管的阻擋，降低介入置管的操作難度;對(duì)靜脈瓣膜損傷較小，可減少PTS的發(fā)病率;對(duì)腘靜脈及其近心端DVT溶栓較徹底，這種主干靜脈的開(kāi)通對(duì)緩解患者臨床癥狀至關(guān)重要。其不足之處在于，對(duì)小腿DVT無(wú)明顯療效(因小腿深靜脈為多條，無(wú)法逐條進(jìn)行CDT治療)。Chen等［10］研究認(rèn)為，對(duì)小腿DVT患者選擇小隱靜脈作為穿刺入路，可擴(kuò)大溶栓范圍，取得較好溶栓效果。本組均采取水平仰臥位，患肢外展即可，無(wú)需搬動(dòng)及改變體位，無(wú)需皮膚切口，只需在局麻下穿刺;術(shù)后患肢可適度活動(dòng)，患者感覺(jué)較舒適，穿刺點(diǎn)護(hù)理較方便。除置入髂靜脈支架、下腔靜脈濾器需在DSA下用造影劑外，其余操作均由超聲引導(dǎo)完成，大大減少了造影劑用量及其導(dǎo)致造影劑腎病等并發(fā)癥的弊端，其對(duì)2型糖尿病患者尤其重要。

急性DVT擬行CDT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者，可考慮置入下腔靜脈濾器［6］。在脛后靜脈穿刺置管過(guò)程中，可能導(dǎo)致血栓栓子脫落，發(fā)生PE。為了患者安全，本研究中的患者術(shù)前均行永久、可回收兩用型下腔靜脈濾器置入術(shù)，濾器均于術(shù)后2周內(nèi)取出，其中51.35%(19/37)的患者捕獲細(xì)小血栓。為預(yù)防置管時(shí)及溶栓過(guò)程中血栓脫落引起PE，我們認(rèn)為在置管溶栓前行下腔靜脈濾器置入可提高手術(shù)安全性。

綜上所述，經(jīng)脛后靜脈插管行CDT治療急性DVT近期效果好，靜脈再通率高，患肢腫脹消退迅速，患者感覺(jué)較舒適，穿刺點(diǎn)護(hù)理較方便，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單、安全，值得臨床應(yīng)用推廣。

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