腰椎后路椎間融合內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的圍手術(shù)期護理

沈 琳，尤蕓蕓

腰椎滑脫是指一個腰椎的椎體相對與相鄰的下位腰椎向前滑移，個別也有向后滑脫，最常見的部位是L4～5，其次是L5S1。主要癥狀是慢性腰腿痛，以勞累后加重，嚴重者影響正常生活。近年來，腰椎融合術(shù)被廣泛用于腰椎退變化疾病、腰椎不穩(wěn)及椎間盤源性疾病等，目前最常用的手術(shù)方法包括前路腰椎融合術(shù)、腰椎后外側(cè)融合術(shù)和腰椎后路椎間融合術(shù)及經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)等。2009￣03—2011￣10筆者所在科采用PLIF加內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥18例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例。男12例，女16例；年齡31～69歲，平均 42，5 歲。 病程 2～13 年。 滑脫程度：Ⅰ°15 例，Ⅱ°12例，Ⅲ°1例?；擃愋停喊l(fā)育不良性峽部裂型17例，退變型1例；12例伴有腰椎間盤膨出變性。臨床表現(xiàn)為下腰部及下肢疼痛、麻木感、間歇性跛行。

1.2 方法 患者俯臥位，完成術(shù)區(qū)暴露后先行椎弓根螺釘固定，再行全椎板減壓，神經(jīng)根拉鉤牽開神經(jīng)根及硬膜囊顯露椎間隙，切開后縱韌帶、纖維環(huán)，摘除椎間盤髓核組織。用配套的撐開器逐步撐開椎間隙，再用相應(yīng)的絞刀刮除殘余的髓核組織、纖維環(huán)及終板軟骨至骨面滲血，在椎間融合器內(nèi)置植骨，從雙側(cè)將椎間融合器推入椎間隙，盡量推向前方，低于后緣0.3～0.5 cm為宜，安裝縱向連接桿，此時滑脫已基本復(fù)位，C臂X線透視位置滿意后，對融合間隙椎間隙適當(dāng)加壓，用明膠海綿保護硬脊膜，切口內(nèi)置血漿引流管，逐層縫合。

1.3 療效評定 術(shù)后臨床效果判斷根據(jù)患者術(shù)后疼痛，行走能力，日?；顒蛹坝袩o異常體征等綜合評價，具體如下：優(yōu)：腰腿痛癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和勞動。良：腰腿痛及功能部分恢復(fù)，但較術(shù)前明顯改善，并且不影響日常生活及工作。可：仍有腰腿痛，但較術(shù)前減輕，生活及工作稍受影響。差：腰腿痛癥狀無改善或加重。本組隨訪16例，隨訪時間7～21個月，平均15個月，結(jié)果優(yōu)9例、良5例、可2例。優(yōu)良率87%。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 該病病程長，反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴重，非手術(shù)治療往往無效而行手術(shù)治療，患者擔(dān)心手術(shù)治療傷及神經(jīng)或預(yù)后不良，產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。因此，術(shù)前責(zé)任護士應(yīng)向患者介紹主治醫(yī)師的水平，講解與該病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識及手術(shù)的必要性和安全性，必要時請已恢復(fù)的患者現(xiàn)身說法，消除患者的恐懼、焦慮心理，增強自信心，以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)治療。

2.1.2 飲食護理 告知患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物，說明飲食是攝取營養(yǎng)的重要途徑之一。根據(jù)患者不同情況，制定合理食譜，并選擇色、味、美俱全的飲食。每日保證2個雞蛋和適量肉類、新鮮蔬菜、水果及豆制品，早晚加餐飲用新鮮牛奶，提供方便潔凈的就餐環(huán)境。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 嚴密觀察生命體征，去枕平臥6 h，待呼吸、血壓平穩(wěn)后即可軸線翻身，防止脊柱扭轉(zhuǎn)造成內(nèi)固定和植骨塊的松動、移位或脫落。24 h嚴密觀察雙下肢及會陰部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，觀察下肢有無感覺異常，有無運動障礙以及排尿異常。本組28例均未出現(xiàn)肢體感覺及運動異常。如有神經(jīng)壓迫癥狀并進行性加重，應(yīng)立即報告醫(yī)師進行處理。

2.2.2 觀察切口滲血 保持負壓引流管通暢，并妥善固定，防止滑脫，擠壓引流管1次/h，避免引流不暢形成椎管內(nèi)血腫，術(shù)后24 h密切觀察切口滲血及引流液的量、性質(zhì)和顏色，并做好記錄，如4～6 h內(nèi)引流量>300 ml，應(yīng)及時報告醫(yī)師，警惕活動性出血，如引流液顏色澄清或呈粉紅色應(yīng)多加注意是否有腦脊液漏。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 囑患者隨時做全身肌肉靜止放松練習(xí)。在不影響脊柱穩(wěn)定的情況下，強調(diào)四肢關(guān)節(jié)活動，根據(jù)病情掌握鍛煉量和方法。鍛煉原則是從小運動開始，逐漸加大，循序漸進，長期堅持。①術(shù)后3~5 d指導(dǎo)患者行直腿抬高，主要鍛煉股四頭肌；②梨狀肌舒縮鍛煉；③4周后行拱橋式背伸肌鍛煉（包括3點支撐和5點支撐）和俯臥式背伸肌鍛煉；增強腰部穩(wěn)定性；④8周后配帶腰圍下床活動，注意保護措施，活動范圍及強度應(yīng)循序漸進，活動時間分別在距3餐后60~120 min進行，每訓(xùn)練段30 min左右，連續(xù)緩慢進行，以不引起切口部明顯疼痛為度；⑤術(shù)后4個月以后，去除腰部支具，散步活動，逐漸鍛煉腰椎活動功能，包括前屈后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)功能，訓(xùn)練運動量每天3~4個訓(xùn)練段，每個訓(xùn)練段30~60 min，以無明顯疼痛略感腰背部疲勞為度；加大散步活動量及腰背肌功能訓(xùn)練量，但仍需避免挑、抬重物；直至X線腰椎片提示腰椎滑脫椎體間融合模糊，才能逐漸過度到正常生活工作。隨訪期間，腰椎的功能活動恢復(fù)良好。

2.3 功能鍛煉 重視早期功能鍛煉，首先向患者說明功能鍛煉的重要性，然后根據(jù)術(shù)前指導(dǎo)和已掌握的功能鍛煉方法進行鍛煉，定時檢查鍛煉的正確性；適時正確的功能鍛煉，可促進血液循環(huán)，增加肌肉力量，預(yù)防或減輕神經(jīng)根粘連的發(fā)生。術(shù)后麻醉消退后可指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，每個動作保持收縮狀態(tài)5 s，然后放松5 s，15～20 min/次，每天多次。術(shù)后24 h后可做手臂伸展活動和雙下肢屈伸、被動或主動直腿抬高運動。患者平臥位，上肢主動屈伸肩、肘、腕各關(guān)節(jié)。下肢直腿抬高運動：每次抬腿時慢慢抬起，高度應(yīng)超過40°，持續(xù)3～5 s，再緩慢放下，先雙下肢交替進行，逐漸過渡到雙下肢同時進行，反復(fù)練習(xí)，以引起肌肉輕度疲勞，在短時間休息后消除為宜，以后逐日增加次數(shù)、節(jié)拍、幅度，直至患者能耐受為準(zhǔn)，以90°抬高為目標(biāo)。術(shù)后2周即可在床上進行腰背肌鍛煉，先行五點支撐法鍛煉，即以頭、雙肘、雙足為支撐點，使背部、腰臀向上抬起，懸空后伸。可提高腰背肌力，增加脊柱的穩(wěn)定性，堅持3～4次/d，每次20下。4周后改用三點支撐法鍛煉，即患者雙臂放于胸前，用頭項及雙足支撐，使全身呈弓形撐起，以進一步鞏固腰背肌力，鍛煉時因人而異，應(yīng)循序漸進，以次日腰背部肌肉無酸痛，全身無乏力為止，至少堅持4～6周。下床后仍需長期堅持腰背肌鍛煉。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者繼續(xù)臥硬板床休息2．5個月，骨質(zhì)疏松或老年患者臥床3個月。定期拍X線片或CT復(fù)查，待復(fù)位后的腰間盤上下骨性愈合，才可下床活動。術(shù)后3～6個月下床活動時應(yīng)戴腰圍，以保護腰部，查影像植骨融合穩(wěn)定后方可取下。6個月后可以從事騎車、洗衣等輕體力活動，不宜從事重體力勞動或彎腰抬重物等活動，避免腰部再次受傷。長期堅持腰背肌功能鍛煉，根據(jù)自己的體力在原有鍛煉的基礎(chǔ)上增強鍛煉的強度，做到持之以恒。