三氯乙烯中毒的護理體會

任虹彥

（天津市職業(yè)病防治院，天津300011）

三氯乙烯是一種無色易揮發(fā)的液體，是工業(yè)上廣泛應(yīng)用的有機溶劑，常用于金屬去污、電鍍板的清洗，可通過呼吸道和皮膚吸收，引起肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)改變，而皮膚損害為三氯乙烯中毒特征性改變。2011～2012年我院收治急性三氯乙烯中毒患者9例，其中2011年1例為重度中毒合并爆發(fā)性肝衰竭，2012年有2例重度中毒，1例中度中毒。經(jīng)積極救治，效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

9例患者中男5例，女4例，年齡17～48歲，平均年齡24歲，均為清洗工，接觸三氯乙烯8～62d，平均34d，其中3例為生產(chǎn)性事故造成中毒。參照《職業(yè)病三氯乙烯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》做出診斷：急性重度三氯乙烯中毒3例，其中爆發(fā)性肝衰竭1例，急性中度三氯乙烯中毒1例，急性三氯乙烯藥疹樣皮炎5例。9例患者中，4例曾出現(xiàn)意識障礙，其中1例深昏迷，3例淺昏迷。3例僅主訴頭暈、頭疼，5例發(fā)熱伴全身散在點狀皮疹，2例剝脫性皮炎。3例心肌酶異常，7例肝功能明顯受損，2例乙肝兩對半（＋）。9例患者均給予保肝、護心、改善腦細(xì)胞代謝藥物及對癥治療，并合理應(yīng)用抗生素，藥疹樣皮炎患者早期、足量應(yīng)用激素治療，3例行血液透析治療，1例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行原位肝移植術(shù)。

2 護理

2.1 急救處理 接到患者首先評估傷情，包括意識狀態(tài)及皮膚損傷程度，同時去除被污染的衣物，用低于皮膚溫度的溫水徹底清洗皮膚，類似化學(xué)性燒傷的創(chuàng)面以大量清水反復(fù)沖洗，更換清潔舒適的衣服，臥床休息。保持呼吸道通暢，吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確給藥治療，忌用腎上腺素。收集資料，協(xié)助醫(yī)生明確診斷，詳細(xì)詢問患者中毒經(jīng)過，記錄職業(yè)史及病史，及時留取血、尿標(biāo)本送檢，進行毒物分析。發(fā)熱患者給予物理降溫，忌酒精浴，使用冰袋的同時加被保暖。5例發(fā)熱患者分別于3～6d內(nèi)體溫降至正常。

2.2 預(yù)防感染 將患者安置于單人病房，減少探視，嚴(yán)格消毒，每日紫外線照射2次，每次40min，并定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫22～25℃。保持床單位整潔、舒適，污染的床單、被套、衣服、燒傷墊及時更換。嚴(yán)格無菌操作，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。每日口腔護理2次，督促患者每日早晚及進食后用生理鹽水漱口。9例患者均未出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.3 皮膚護理

2.3.1 皮疹 注意保持皮膚清潔，每日溫水擦洗皮膚，忌用香皂、熱水。皮膚瘙癢者，修剪指甲，叮囑患者切勿隨意抓撓、撕脫局部皮膚[1]，責(zé)任護士采用輕拍局部和轉(zhuǎn)移注意力等方法為患者止癢，并適當(dāng)涂抹皮質(zhì)激素類藥膏，涂藥部位避免陽光照射。本組5例患者出現(xiàn)的皮疹分別于52～100d消退，均未出現(xiàn)新皮疹。

2.3.2 剝脫性皮炎 采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，應(yīng)用支被架，并協(xié)助患者翻身，避免壓迫、摩擦患處皮膚。未破損的水皰，用無菌注射器低處抽吸皰液，以無菌紗布覆蓋。2例水皰已破損、滲液者，按燒傷患者換藥，每日2次，先用苯扎氯銨溶液清洗干凈，貝復(fù)劑外噴，待干后用磺胺嘧啶銀外涂，有消炎、收斂作用。2例剝脫性皮炎患者分別于住院10～12d后好轉(zhuǎn)出院。

2.4 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，觀察鞏膜、皮膚有無黃染。密切注意患者精神狀態(tài)，細(xì)心觀察肝昏迷前兆，1例患者曾出現(xiàn)情緒激動、精神煩躁、失眠、舉止反常等行為，責(zé)任護士立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。觀察藥物的療效和副作用，特別是應(yīng)用激素治療的患者，密切觀察體溫及皮疹的變化，為醫(yī)生用藥提供依據(jù)。

2.5 血液透析前后的護理 向患者及家屬講解相關(guān)知識，包括血透的目的、重要性、注意事項等，使患者配合治療。透析盡量安排在上午進行，透析后再行輸液治療，避免降低藥效。每次透析前測量生命體征，若血壓偏低及時糾正血壓后再行透析。建議患者每日飲水量是前一天尿量加500ml，并準(zhǔn)確記錄24h出入量和測體重。3例透析患者2次透析間每日體重分別增長0.5～1kg，均屬于正常范圍。密切觀察透析反應(yīng)，3例患者均未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血壓下降、頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等癥狀。

2.6 單針雙腔管的護理 3例患者行血液透析治療，均于右側(cè)股靜脈行單針雙腔管置管術(shù)。首先向患者講明管路的位置及重要性，囑患者注意個人衛(wèi)生，保持局部清潔，每日晨晚間護理時清洗會陰部?；颊咭轮鴮捤墒孢m，避免久坐，避免過度屈曲右下肢，防止導(dǎo)管脫出、扭曲、受壓。床頭掛“防脫管”安全標(biāo)識，做好交接班。加強巡視，注意穿刺點有無紅腫、滲血或出血，每日消毒，更換敷料。透析期間禁止使用雙腔管輸液、采血，以保證管路通暢。3例患者均未出現(xiàn)堵管及感染現(xiàn)象。

2.7 心理護理 本組患者均為農(nóng)民工，針對患者具體情況，責(zé)任護士以高度的責(zé)任感和同情心，反復(fù)與患者溝通，安定患者情緒。對患者及家屬提出的疑問耐心解答，同時向患者講解本病的相關(guān)知識，主動聯(lián)系企業(yè)負(fù)責(zé)人，解決住院費用問題，解除患者后顧之憂，引導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)。通過耐心、有效的心理護理，9例患者均積極配合治療。

2.8 飲食指導(dǎo) 保證均衡的營養(yǎng)攝入，皮疹患者給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。肝損害患者給予低脂、低蛋白、清淡、易消化的飲食，忌魚蝦海鮮類及辛辣刺激性食物，禁煙、酒、濃茶、咖啡。透析患者多食優(yōu)質(zhì)蛋白。

2.9 職業(yè)衛(wèi)生宣教 通過耐心講解，使患者充分掌握了三氯乙烯的危害和防護措施。工作中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，盡量杜絕開放式或裸手浸漬式作業(yè)。防止三氯乙烯與火焰接觸，以免產(chǎn)生劇毒的光氣。長期接觸者禁忌飲酒，以免增強肝腎毒性作用。當(dāng)嗅及香精樣或氯仿樣氣味，或?qū)ρ劬τ写碳じ袝r，應(yīng)立即戴口罩、面罩，加強通風(fēng)，積極查找原因，及時排除跑、冒、滴、漏源，清除已泄漏的料液[2]。若出現(xiàn)不適癥狀現(xiàn)場處理后立即就醫(yī)。

3 體會

三氯乙烯中毒目前尚無特效解毒劑，除積極有效地對癥綜合治療外，精心地護理尤為重要。迅速脫離毒物，協(xié)助醫(yī)生明確診斷，正確給藥，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)器官受損的情況；嚴(yán)格無菌操作，加強基礎(chǔ)護理，特別是皮膚護理和預(yù)防感染；企業(yè)應(yīng)改善工作環(huán)境，加強員工職業(yè)衛(wèi)生知識培訓(xùn)，定期職業(yè)健康檢查，嚴(yán)格作業(yè)防護等。本組2例中毒患者皮膚損害嚴(yán)重，提示院前急救處理，應(yīng)現(xiàn)場洗消，急診護士接到患者后，首先準(zhǔn)確的評估，除危重患者立即搶救外，病情允許者均應(yīng)進入洗消間，徹底沖洗，達(dá)到減少污染，降低重吸收的目的。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]周宇燕，柳兵，高杰.職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎患者不舒適的原因分析及護理對策[J].職業(yè)與健康，2008，24（24）：2660-2662.

[2]王瑩，顧祖維，張勝年，等.現(xiàn)代職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：344-349.