腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝的圍術(shù)期護(hù)理

高嘉燕 李鳳 徐芳 馬奇 姚蘭

（湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北 武漢430016）

臍疝又稱臍凸，是新生兒和嬰幼兒常見病和多發(fā)病。傳統(tǒng)手術(shù)方式是在臍部做探查切口，組織創(chuàng)傷大，可不同程度地?fù)p毀臍部，術(shù)中出血多，術(shù)后康復(fù)慢，易發(fā)生切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。2010年1月～2012年2月，我院采用腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝21例，經(jīng)過精心治療和細(xì)致護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男13例，女8例。年齡：12～72個(gè)月，平均42個(gè)月。臍疝15例，臍上疝6例，臍環(huán)直徑1.2～3.1cm，平均2.15cm。臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)臍部腫物，時(shí)大時(shí)小。檢查臍孔有大小不等的組織缺損。術(shù)前常規(guī)行肝脾B超等檢查。

1.2 手術(shù)方法[1]21例均氣管插管全麻，患兒取平臥位。左側(cè)鎖骨中線肋緣F0.5～1.0cm交界處橫行切開皮膚0.2cm，插入Veress氣腹針，確認(rèn)Veress針在腹腔后注入CO2，根據(jù)患兒年齡氣腹壓力維持在6～10mmHg，流量1.5～2.0L／min，穿刺3mm／5mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況，確定Trocar進(jìn)入腹腔后接通輸氣管，維持腹腔壓力。鏡下可清晰觀察到臍部缺損，確定臍環(huán)大小及有無組織粘連。直視下與右側(cè)中線肋緣下0.5～1.0cm交界處穿刺Trocar，置入持針器，根據(jù)臍環(huán)缺損大小，選取適當(dāng)?shù)?／2弧縫針帶1號(hào)或4號(hào)慕絲線或帶線針慕絲線，于臍旁左側(cè)適當(dāng)距離經(jīng)腹壁穿刺入腹，線尾留置腹腔外，間斷縫合臍環(huán)口，針距0.2～0.3cm。腹腔內(nèi)打3個(gè)結(jié)，完全封閉臍環(huán)缺損，檢查缺損無遺漏。探查腹腔內(nèi)臟器有無損傷或活動(dòng)性出血，如無異常，關(guān)閉輸氣管，拔除Trocar，切口吸收線皮內(nèi)縫合一針。

1.3 結(jié)果 21例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間20～45min，平均32.5min，術(shù)中無出血。術(shù)后第一天進(jìn)食，并可下床活動(dòng)。術(shù)后無切口感染、出血、大網(wǎng)膜脫出等近期并發(fā)癥發(fā)生，患兒均治愈出院。術(shù)后隨訪21例患兒2個(gè)月，無復(fù)發(fā)及腸粘連、腸梗阻等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，臍部無疤痕組織。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 主動(dòng)熱情地與家長(zhǎng)交談，同患兒一塊做游戲，讓患兒親眼看到從手術(shù)室推出的其他術(shù)后患兒并沒有痛苦表情，及時(shí)表揚(yáng)術(shù)后患兒勇敢，使患兒恐懼的心理得到放松。對(duì)年齡較大的患兒，應(yīng)用圖片、模具等方式，向患兒講述手術(shù)經(jīng)過，告知他們手術(shù)是治療疾病的需要，幫助他們消除病痛，使其輕松接受手術(shù)，并做好家屬的心理疏導(dǎo)，耐心介紹本病盡早手術(shù)的必要性，麻醉、手術(shù)方式，解除患兒家屬的顧慮，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 完善術(shù)前檢查 進(jìn)行血、尿常規(guī)檢查、拍胸片，了解有無膈疝、腸閉鎖等畸形。若臍膨出合并有嚴(yán)重畸形，如嚴(yán)重心臟病或復(fù)發(fā)畸形等，暫行保守治療。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 臍部是腹腔鏡手術(shù)的重要切口部位，需要徹底清潔。先用棉簽蘸石蠟油清洗，再用活力碘消毒兩次，最后用生理鹽水反復(fù)清洗。清潔臍部時(shí)注意動(dòng)作輕柔，用力適當(dāng)，以免造成患兒皮膚破損而影響手術(shù)。

2.1.4 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1天患兒禁吃甜食及易產(chǎn)氣的食物。術(shù)前禁食8～12h，禁水6h，避免術(shù)中嘔吐誤吸導(dǎo)致窒息。本組21例患兒均行胃腸減壓，術(shù)前置6～8＃胃管，操作要輕柔，然后連接一次性負(fù)壓吸引器，達(dá)到持續(xù)胃腸減壓的效果，保持管道通暢，防止嘔吐，減少胃腸脹氣，利于手術(shù)返納。

2.1.5 其他準(zhǔn)備 有咳嗽、便秘者積極治療，癥狀控制后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前注意患兒保暖，避免著涼，避免到人群密集場(chǎng)所，減少感染機(jī)會(huì)。

2.1.6 膀胱準(zhǔn)備 術(shù)前上導(dǎo)尿管，入手術(shù)室增大腹腔內(nèi)操作空間，同時(shí)減少術(shù)后尿潴留。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 觀察患兒術(shù)后神志、面色及生命體征的變化，每15min測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，床邊備吸引器，搶救藥品，持續(xù)吸氧1～2L／min，以提高動(dòng)脈血氧分壓，促進(jìn)CO2的排出，防止由于人工CO2氣體造成的呼吸性酸中毒和高碳酸血癥[2]。

2.2.2 體位護(hù)理 麻醉未完全清醒時(shí)取平臥位，肩下墊一軟枕，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。待麻醉完全清醒后，取半臥位，以利于引流和傷口的愈合，用約束帶約束患兒雙上肢，以防抓脫引流管和傷口敷料。

2.2.3 切口的觀察 觀察切口有無紅腫熱痛以及出血、腹壁瘀血等，如切口出血，讓患兒臥床休息，加壓包扎縫合止血。本病無1例切口出血。

2.2.4 腹部體征觀察 注意觀察有無腹脹、腹痛、有無水腫。避免患兒哭鬧，注意保暖、防止感冒。

2.2.5 飲食護(hù)理 若無嘔吐及腹脹，術(shù)后第1天腸蠕動(dòng)恢復(fù)排氣后可進(jìn)食，第2天進(jìn)半流食，第3天進(jìn)易消化的軟食，避免進(jìn)食豆?jié){、奶類、甜食等易產(chǎn)氣食物。多食用富含維生素、蛋白質(zhì)、高纖維食物。

2.2.6 引流管的護(hù)理 本組21例患兒術(shù)后留置多種引流管如胃腸減壓、尿管。應(yīng)加強(qiáng)引流管護(hù)理，適當(dāng)約束患兒，牢靠固定引流管嚴(yán)防脫出。每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，要妥善連接導(dǎo)管與引流袋，維持其重力引流。胃腸減壓管接10ml空針，每小時(shí)抽吸一次，較持續(xù)負(fù)壓吸引效果好，能防止持續(xù)負(fù)壓吸引對(duì)胃黏膜損傷。定時(shí)擠壓引流管，保持引流的通暢，觀察并記錄引流的量和性狀。待胃腸功能回復(fù)后，遵醫(yī)囑拔除胃管，隨即拔除導(dǎo)尿管。鼓勵(lì)患兒自行排尿。

2.2.7 術(shù)后早期活動(dòng) 患兒漸漸清醒后，可指導(dǎo)做些輕微活動(dòng)。術(shù)后第一天鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)，有利于腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。下床前先坐立30min，防止體位性低血壓出現(xiàn)頭昏或跌倒。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 皮下氣腫 是最常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為局部皮下組織有捻發(fā)音，輕度皮下氣腫對(duì)患兒影響不大。一般術(shù)后2～3h即可消失。本組無1例出現(xiàn)皮下氣腫。

2.3.2 內(nèi)臟損傷 是小兒腹腔手術(shù)最重要的并發(fā)癥之一。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)觀察生命體征及切口出血情況。如患兒表現(xiàn)心慌、口渴、面色蒼白、血壓下降、脈搏快但弱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4 出院健康指導(dǎo) 術(shù)后2～3d無并發(fā)癥即可出院，囑注意保持患兒切口清潔，2周內(nèi)禁止切口沐?。ㄆ溟g沐浴時(shí)可用手術(shù)薄膜封閉切口敷料），必須保持臍部清潔干燥，嬰兒尿布應(yīng)兜在臍部下方，避免小便污染造成感染。對(duì)嬰幼兒應(yīng)注意喂養(yǎng)方式，減少嬰兒啼哭及屏氣，以減輕腹部壓力。術(shù)后一周內(nèi)只能做輕微的活動(dòng)，一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。腹部傷口拆線2～3d后，把覆蓋的敷料或紗布揭去，以便觀察傷口活動(dòng)情況。若傷口出現(xiàn)疼痛、紅腫、硬結(jié)、滲血、滲液，且伴有體溫升高，及時(shí)到醫(yī)院診治。

3 討論

先天性臍疝是小兒外科較常見的臍部發(fā)育異常性疾病。主要系前腹壁肌肉筋膜組織在臍帶血管穿入部臍環(huán)筋膜未完全閉合遺有缺陷，兩側(cè)腹直肌鞘正中交織纖維尚未形成，導(dǎo)致臍環(huán)閉鎖不全所致[3]。腹壓增高時(shí)，導(dǎo)致大網(wǎng)膜小腸等腹腔內(nèi)容物反復(fù)經(jīng)臍部膨出。大部分患兒2歲前有自愈可能，無需手術(shù)治療[4]。臍疝直徑大于2cm非手術(shù)治療難以治愈[5]。少部分患兒可發(fā)生嵌頓等并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)為臍部反復(fù)隆起，檢查臍孔有大小不等的組織缺損。一般年齡大于2歲，臍環(huán)直徑大于2cm，可考慮手術(shù)治療[6]。傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大，有時(shí)將臍和疝囊一并切除，臍部損毀較嚴(yán)重，腹腔污染、出血較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患兒打擊較大，術(shù)后康復(fù)慢，并發(fā)癥較多。腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝符合正常解剖，具有美學(xué)特點(diǎn)。臍部皮膚隨時(shí)間推移會(huì)自行萎縮塑形，恢復(fù)正常形態(tài)。此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，無出血，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，近期遠(yuǎn)期療效較好，腹部切口疤痕小，可保留完整的臍部，無任何疤痕組織，手術(shù)美觀，微創(chuàng)、值得推廣應(yīng)用。

[1]石群峰.腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2012，3（17）：209－210.

[2]蘇滄.桑腹腔鏡手術(shù)前后的健康教育[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2005，11（3）：60.

[3]王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：378－379.

[4]吳嘩明，譯.小兒外科學(xué)[M].第6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：1172－1174.

[5]劉貴麟.小兒外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：42－45.

[6]馬冰，天文，陳凜，等.腹腔鏡下臍疝無張力修補(bǔ)術(shù)[J].中華外科雜志，2010，48（5）：345－347.