內(nèi)鏡診治上消化道異物178例

延安大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 （延安716000） 譚玉娥 馬 瑩 馮義朝

本科從1996年8月至2011年8月采用電子內(nèi)鏡取出方法治療上消化道異物患者178例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 所觀察178例中，男123例，女55例，年齡1．8～85歲，平均43．4歲，病程為1～120h。異物部位：咽喉部8例，食管異物146例，胃內(nèi)異物20例，十二指腸異物4例。異物種類中，金屬異物有打火機，硬幣、鐵釘、鐵絲條、鑰匙、回形針、圖釘、縫衣針、鋼板、刀片、金屬片、細鋼絲、硬幣、金屬墊片、金屬支架、縫衣針（3根）；非金屬異物有棗核、專用牙刷（4個）、假牙、鉛筆（2根）、塑料圓珠、塑料五角星、紐扣電池、針刺、動物骨頭、魚骨刺、雞骨、豬羊骨、塑料瓶蓋、水果核、果肉、紗墊等。

2 方 法

2．1 術前準備：治療前以X射線檢查確定異物種類、數(shù)量、位置、性質(zhì)、形態(tài)、大小以及有無穿孔等內(nèi)鏡檢查禁忌，依異物種類不同準備相應的取異物器械，如網(wǎng)籃、圈套器、鱷嘴鉗、鼠齒鉗，三爪鉗等，在體外拿相同或相似物品進行模擬取出，選擇抓持最牢靠異物鉗及取出方法。食管中段尖銳異物必要時行胸部CT檢查，明確異物與主動脈弓關系，避免取出異物時出現(xiàn)致死性大出血。

2．2 麻醉：165例采用咽喉局部利多卡因膠漿表面麻醉，13例采用全身麻醉，其中成人3例不能耐受者。幼兒10例不能配合者。麻醉醫(yī)生簽署全麻檢查知情同意書，測量患者體重，了解有無過敏史，有無服特殊藥物史，如安眠藥等，配備氧氣，多功能監(jiān)護儀、氣管插管器械等，病人取左側臥位，經(jīng)鼻導管吸氧，流量3～4L/min，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度；開放靜脈通道，先緩慢靜脈注射芬太尼1 mg/kg，助手固定好口圈后推注丙泊酚0．5～2 mg/kg，用藥中屬患者手指持續(xù)彈動，待病人手指停止彈動、睫毛反射遲鈍或消失、肌肉松弛、呼吸平穩(wěn)后，開始插鏡檢查插鏡時注意如患者咽喉部反射仍存在需追加藥量。術中密切觀察病人反應、呼吸及各監(jiān)護指標情況。術后保持左側臥位直至患者清醒，觀察意識恢復，有無不適。觀察30～40 min確認患者創(chuàng)面無穿孔及出血者，囑患者避免粗糙刺激性飲食3d，在家人陪護下方可離院。

2．3 內(nèi)鏡治療：按胃鏡檢查常規(guī)操作方法，患者取左側臥位，進鏡后適量充氣，根據(jù)X射線片檢查結果尋找異物，如果是食管上端異物進鏡需緩慢，避免遺漏或碰觸異物后加重粘膜損傷；發(fā)現(xiàn)異物后胃鏡前端盡量靠近異物，觀察異物性狀、大小、長軸方向、估計刺入管壁情況；對一端嵌入壁的異物先使用鱷嘴鉗或鼠齒鉗將其拔出，再調(diào)整使其長軸方向順向管腔后鉗出；兩端刺入者多見于食管腔，可選擇刺入較淺端先游離，但如果異物在食管中段應注意刺入點與主動脈弓的關系，應先拔出刺入主動脈弓側端，如見異物隨主動脈搏動或輕觸后出血較多應及時終止治療，行胸部CT檢查，明確異物有無刺穿主動脈壁；鉗取異物時應選擇抓持最牢靠的器械，避免異物滑脫，如球形異物可選擇網(wǎng)籃，較長或體積較大異物可選擇圈套器，有凹槽或凸起邊緣的異物可選擇鱷嘴鉗、鼠齒鉗，食物團塊可選擇網(wǎng)籃、圈套器或三爪鉗等；胃內(nèi)小的尖銳異物可先送入安全套，將異物裝入后抓持安全套取出，較大尖銳異物應在直視下仔細調(diào)整方向使其安全通過賁門，再將近端尖銳部置于內(nèi)鏡視野內(nèi)，緊貼內(nèi)鏡退出，退至食管上端時患者頭部盡量后仰，術者左手應緊緊抓牢異物鉗，避免出現(xiàn)異物嵌頓于食管上端而內(nèi)鏡退出的情況出現(xiàn)，阻力較大時不應強行拔出，可囑患者用嘴呼氣或做嘔吐動作讓咽部松弛后取出。上消化道有損傷和局部炎癥明顯者，給予抑酸，抗炎及止血治療，療程5～7 d。

結 果

178例病人有175例順利取出異物，時間為5～40 min，平均20 min，175例患者在取異物過程中生命體征均無明顯變化，未發(fā)生任何意外。20例胃內(nèi)異物及4例十二指腸球部異物全部成功取出。145例食管異物病人有100例取出后出現(xiàn)輕微食管損傷，39例病人異物從食管上端脫落后進入胃腔順利取出，6例異物混入胃內(nèi)食物中未能取出，隨訪未出現(xiàn)消化道嵌頓；1例74歲男性患者誤服棗核3d，術前外院檢查發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺、食管中段異物，我院CT檢查示：食管中段異物，食管縱隔瘺形成，合并肺部感染，外科手術風險極高，放棄手術，我科在內(nèi)鏡下成功取出異物后，經(jīng)留置胃管鼻飼營養(yǎng)，經(jīng)禁飲食、抗感染治療后瘺口閉合痊愈出院。3例失敗，1例異物為單面開刃刀片，位于食管上段，內(nèi)鏡下見異物與管壁接觸較緊，無法避免在取出時造成粘膜損傷，放棄內(nèi)鏡治療，轉胸外科手術；1例誤食雞骨2d，內(nèi)鏡下見異物位于食管中段，異物刺入處粘膜充血水腫明顯，異物被部分包埋，嵌頓不能松脫，轉外科手術治療；1例是3歲幼兒，誤服直徑1．5c m紐扣電池，嵌頓于食管中段，給予靜脈麻醉后治療，因紐扣電池較為光滑，兩側又于食管壁貼附較緊，取出困難，操作時間較長，手術過程中患兒出現(xiàn)呼吸抑制，終止治療，后在我院手術室氣管插管后全麻下經(jīng)食管鏡取出。

討 論

內(nèi)鏡下取上消化道異物需依靠病史、內(nèi)窺鏡和X線檢查［1］等明確診斷。兒童特別是嬰幼兒，無法說明病史者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)初步判斷是否有異物可能，然后采用口服泛影葡胺透視檢查進一步明確診斷［2］。對于成年人，治療前應詳細詢問病史，了解異物形態(tài)、大小、數(shù)量等，之后進行X線檢查進一步明確診斷，以便選取合適的鉗取器械。本文納入178例患者，X線確診咽喉部異物8例，食管異物145例，胃內(nèi)異物20例，十二指腸球部4例，其中穿孔者1例，診斷率100%，提示各種類型的異物，幾乎都能通過X線明確診斷。但也有文獻報道，X射線檢查陰性者，這就需要進行內(nèi)鏡檢查以明確診斷［3］。

異物取出最佳治療時間最好不要超過48h，以免異物停留時間過長，發(fā)生組織器官穿孔、出血等并發(fā)癥［4～6］。本組178例患者中175病程均在48h之內(nèi)，具有內(nèi)鏡診治手術指征；另外3例因異物嵌頓部位特殊，未能取出。故轉入外科手術治療。

麻醉成功與否是內(nèi)鏡下治療能否實施并成功的一個保證［7，8］。對于兒童或精神緊張患者，為松弛平滑肌，減輕恐懼心理，建議采用全身麻醉，本組中對10例兒童患者采用了全身麻醉。對表面麻醉后躁動不安者可改用全身麻醉，本組中3例成人患者在表面麻醉后出現(xiàn)不安，改用全身麻醉后順利完成了治療，且我們體會在麻醉下患者肌肉明顯松弛，異物更易通過食管上口。但應注意門診胃鏡室多無呼吸機，無法進行氣管插管，患者麻醉較深時易出現(xiàn)呼吸抑制，對麻醉師的技術水平要求較高。

上消化道異物取出時應避免造成對消化道粘膜的二次損傷，尤其去除較大的或尖銳的異物，在通過賁門時應將異物稍離開鏡端，保證在直視下將異物上端或尖端拉入食管，避免賁門損傷；本組病例最多見為食管第一狹窄棗核嵌頓，共78例，游離兩端嵌頓棗核，可選擇鼠齒鉗、鱷嘴鉗夾持較淺端向對側推擠后向下或向上拉動，將棗核豎置食管中上段，換用網(wǎng)籃將棗核完全豎套入，上方尖端收入網(wǎng)籃外殼，下方尖端包入鋼絲內(nèi)，拉緊網(wǎng)籃退出內(nèi)鏡，我們體會在內(nèi)鏡操作技術嫻熟時，可直接使用內(nèi)鏡游離棗核，靠近刺入較淺端，內(nèi)鏡向外推擠管壁后向下進鏡也可順利游離棗核，此法簡便易行。

注意內(nèi)鏡操作技巧，也是異物成功取出的關鍵所在。我們的體會如下：①受檢者頭部墊枕，向左側臥位。上下牙齒間置入環(huán)形牙墊。左口角側備一彎盤，供盛唾液用。②術者站于患者左側，手持鏡體遠端沿舌根中央插入咽部，緩慢地推進鏡體，借助吞咽動作，促使食管入口張開，使鏡體遠端經(jīng)食管入口進入食管。③注入空氣，使食管腔略有擴張，然后自上而下逐步檢查。檢查時鏡子應沿食管腔中央逐步前進，以便看清食管壁的全貌，及時發(fā)現(xiàn)異物。④發(fā)現(xiàn)異物后，應仔細觀察周圍粘膜有無損傷、異物形狀、大小及三維空間位置，選擇好適當?shù)你Q取器械，決定如何鉗取。⑤對長條形棒狀異物，如體溫表、筆、牙刷等，可用圈套器取出；對外徑細而光滑的棒狀物可用鱷魚鉗、三爪鉗、V形鉗等。圈套器套取部位距離一端不要超過1c m，否則難以通過狹窄部位。⑥對球形異物，如果核、彈子球等，一般選用網(wǎng)籃型取石器。⑦對扁平形異物，如魚骨、硬幣、紐扣等，可用鼠齒鉗取出。⑧對巨大異物，無法用機械法取出者，可在內(nèi)鏡下用炸藥頭引爆治療，爆破劑為疊氮化鉛，每個微型炸藥頭安裝疊氮化鉛1．5 ml，與光導纖維連制成光纖藥頭，激光器為鉛玻璃激光。⑨鉗取異物時，應選擇鉗取部位，盡量固定不要脫落，異物尖端應朝下。⑩退出異物時，異物應盡量靠近內(nèi)鏡；通過咽喉部時，助手應將患者頭后仰，使咽喉部與口腔成一條直線，以便異物取出順利。

內(nèi)鏡治療上消化道異物的確是一種安全有效的方法。本組175例經(jīng)內(nèi)鏡成功取出異物患者中100例出現(xiàn)輕微食管損傷，但均未發(fā)生嚴重的出血、穿孔等并發(fā)癥。賈建軍等［9］采用胃鏡診治136例上消化道異物患者，134例158件異物順利取出，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，2例因嵌頓于食管中段未能順利取出，取出成功率98．5%。林榮凱等［10］經(jīng)內(nèi)鏡成功取出287例患者中的281例異物，治療成功率98．6%。所有這些研究都證實內(nèi)鏡治療上消化道異物具有安全、簡便、經(jīng)濟、成功率高、患者痛苦少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，提示上消化道異物一旦確診，又無內(nèi)鏡檢查禁忌證者，均應積極行內(nèi)鏡處理。

［1］智發(fā)朝，王春萍，朱建新，等．消化道異物132例內(nèi)鏡診治［J］．世界華人消化雜志，2011，9（2）：242－243．

［2］梁 勇．電子胃鏡治療不同類型上消化道異物62例技巧分析［J］．華夏醫(yī)學，2010，23（4）：402－405．

［3］李永平，向青山．160例上消化道異物胃鏡診療體會［J］．中華實用診斷與治療雜志，2011，25（3）：279－280．

［4］原愛中，王 晨，許 勇，等．經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物86例體會［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（5）：828－829．

［5］侯朝軍．56例上消化道異物的內(nèi)鏡治療體會［J］．安徽醫(yī)藥，2006，10（3）：234．

［6］劉建綱．經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物的體會［J］．中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（3）：75．

［7］姚海芳，毛吉波．上消化道異物122例內(nèi)鏡取出效果分析［J］．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011，18（6）：16．

［8］蔡永芬，黃小明，肖 翔．人性化護理在胃鏡下行上消化道異物取出術中的應用［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（5）：755－756．

［9］賈建軍．胃鏡取上消化道異物136例臨床分析及體會［J］．社區(qū)醫(yī)學雜志，2010，8（24）：43－44．

［10］林榮凱，梁英杰．上消化道異物的診治體會［J］．基層醫(yī)學論壇，2010，14（22）：693－694．