腹膜間皮瘤16例診治分析

周新紅，吳聲堂，高緒仲，曾長江，蘇 彧，胡明道，黃 明

(1 仙桃市第一人民醫(yī)院，湖北仙桃 433000;2 武漢市武昌醫(yī)院;3 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)

腹膜間皮瘤是惟一原發(fā)于腹腔漿膜的間皮和間皮下層細胞的腫瘤，是一種罕見病，近年來有逐漸增多的趨勢。本病腫瘤細胞形態(tài)多樣，常與轉(zhuǎn)移性腺癌、反應(yīng)性間皮細胞等混淆，臨床和病理診斷較困難，迄今尚無有效的治療方法。2005年5月～2011年5月，我們共收治腹膜間皮瘤患者16例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，總結(jié)診治經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 基礎(chǔ)資料 本組男10例、女6例，平均年齡28～65歲，中位年齡46歲，病期為0.5～6個月。均無石棉接觸史。

1.2 觀察項目及結(jié)果

1.2.1 臨床表現(xiàn)及入院診斷 本組10例伴有長期的間歇性腹痛(68.75%)，10例伴有腹水(62.50%)，9 例腹部可觸及包塊(56.25%)，2 例伴有不明原因的低熱(12.50%)，1例以急腹癥入院(6.25%)，3 例伴有結(jié)核病史(18.75%)。患者皆有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化功能紊亂癥狀?；颊呷朐簳r診斷為結(jié)合后腹膜炎3例、腹膜后腫塊1例、結(jié)腸癌1例、胰頭癌1例、腹腔囊腫5例、闌尾炎1例、脾大1例、原發(fā)性肝癌2例。

1.2.2 輔助檢查結(jié)果 ①B超:除1例以闌尾炎為表現(xiàn)的急腹癥外，其余15例均行腹部彩色B超檢查。發(fā)現(xiàn)腹部腫塊9例，其中5例伴有大網(wǎng)膜和腹膜增厚;肝臟占位2例，位于肝臟分葉的第Ⅶ段和第Ⅳ段，不伴有門靜脈栓子形成;脾大1例，Ⅰ度;中到大量的腹水10例，可見腸管漂浮。②CT:均行平掃加增強掃描，發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)者12例。其中肝臟占位2例，胰頭占位1例，結(jié)腸腫瘤2例，腹膜后腫塊1例，脾大1例，腹腔囊腫5例。6例伴有彌漫性的腹膜增厚，厚薄不均;1例大網(wǎng)膜及腸系膜增厚成餅狀。③腹水脫落細胞學檢查:B超報道的10例腹水患者均行腹水脫落細胞學檢查。抽腹水前讓患者左右翻身，然后抽腹水送病理檢查。4例腹水中找到了脫落的間皮瘤細胞。④血CA125檢測:15患者行CA125檢測，11例陽性，CA125值為230～1826 U/mL(＞35 U/mL為陽性)。

1.2.3 治療經(jīng)過及預(yù)后 未行手術(shù)治療的4例患者中3例患者采用B超定位下置管，腹腔內(nèi)灌注(5-FU 500 mg/m2溶于500 mL生理鹽水)化療，保留30 min后放開引流管，1次/周，4次一療程，全身給予順鉑60 mg/m2化療，1次/月，4次一療程，并加強患者在化療期的營養(yǎng)支持，生存期為4～15月，中位生存期為9個月;1例患者未行化療2個月后死亡。12例行剖腹探查術(shù)，7例伴有中到大量腹水，腹水量為500～2600 mL，5例為淡黃色腹水，2例為血性腹水;10例術(shù)中見腹腔腹膜壁層，腸系膜，腸漿膜層彌漫性分布的多發(fā)結(jié)節(jié)灰白色或淡黃色栗粒樣結(jié)節(jié)，直徑1～20 mm，邊界不清，部分腸系膜結(jié)節(jié)似葡萄樣成團，;右半結(jié)腸腫瘤2例行右半結(jié)腸切除+大網(wǎng)膜全切;腹腔囊腫4例，為腸系膜囊腫，行囊腫切除+大網(wǎng)膜切除;腹膜后腫塊1例，腫塊已侵犯腔靜脈，腹腔內(nèi)未做特殊處理。胰頭占位1例，胰頭質(zhì)硬，有一3 cm ×2 cm腫塊，腹腔有多個大的網(wǎng)膜和腸系膜結(jié)節(jié)型腫塊，部分腫塊已經(jīng)融合，行結(jié)節(jié)型腫塊切除和腹膜結(jié)節(jié)電灼;脾大1例，行脾切除和腹腔局限性包塊切除;肝癌2例，位于第Ⅶ段和第Ⅳ段，1例行第Ⅶ段肝腫瘤切除+腹腔部分結(jié)節(jié)切除，1例行肝腫瘤的射頻消融+腹腔部分結(jié)節(jié)切除;急腹癥癥患者行剖腹探查所見闌尾成單純型闌尾炎改變，腹腔600 mL淡黃色積液，腹壁和腸系膜、漿膜層有米粒樣結(jié)節(jié)彌漫分布，行單純的闌尾切除。上述手術(shù)關(guān)腹前皆用溫蒸餾水800 mL浸泡腹腔5 min后，吸出液體，留置1g 5-FU。術(shù)后1周按照上述方法給予腹腔內(nèi)灌注和全身化療?；熁颊叨际褂?療程的化療，治療周期為4個月。隨訪至2011年5月死亡10例，生存期6～28個月，中位生存期18個月。

1.2.4 病理學檢查結(jié)果分型 本組16例患者皆經(jīng)病理學診斷確診，上皮型6例，纖維型2例，混合型8例;免疫組化間皮細胞(+)8例，鈣網(wǎng)膜蛋白(Ca Getinin)(+)7例，AMAD-2(+)5例，CEA(－)5例;手術(shù)患者彌漫型10例，局限型2例;1例形成冰凍腹腔。

2 討論

國外有學者認為腹膜間皮瘤與石棉接觸史有關(guān)，后經(jīng)許多臨床報道證實。國內(nèi)報道多數(shù)病例均無明確的石棉接觸史。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，病情進展迅速，預(yù)后較差。彭德銀［5］統(tǒng)計236例腹膜間皮瘤病例，其臨床表現(xiàn)為腹部腫塊(74.38%)、腹 痛 (50.63%)、體 質(zhì) 量 下 降(41.88%)、腹脹(35%)、腹水(88%)，癥狀和體征均無特異性，誤診的病種達30種、最常誤診的疾病是后腹膜腫瘤、胰腺腫瘤、結(jié)核性腹膜炎。本組統(tǒng)計與其相符，不明原因出現(xiàn)上述癥狀要高度懷疑本病的可能。

B超、CT等輔助檢查對本病的診斷有一定的參考價值。本組病例影像學表現(xiàn)為腹水，腹膜可見彌漫性的增厚，可見腹膜結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜和腸系膜成胼胝體樣增生，有時成餅狀分布。侵犯肝臟、胰腺和子宮附件時，容易誤診為肝癌、胰腺癌和卵巢癌等。孤立腫塊型惡性腹膜間皮瘤很少見［6］，如果病變發(fā)生于臟層腹膜且侵及鄰近器官，CT上它可能被誤診為內(nèi)臟腫瘤。有學者認為采用高頻超聲診斷腹膜惡性間皮瘤具有重要意義，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜增厚，呈高低起伏“丘陵樣”外觀或腸系膜增厚、固定呈“餅樣”腫塊，伴有腹腔積液等聲像圖表現(xiàn)應(yīng)考慮本病可能［7］。

本組15患者行外周靜脈血CA125檢測，發(fā)現(xiàn)陽性者11例，表明其對腹膜間皮瘤的診斷有一定的意義，且檢查方式較為簡便，可顯著降低患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。有文獻［8］報道腹膜惡性間皮瘤患者的血CA125值顯著高于正常健康人，且其聯(lián)合腹腔積液脫落細胞檢查效果更為明顯，可明顯提高腹膜惡性間皮瘤的檢出率，極大地彌補了腹腔脫落細胞檢查陽性率較低的缺點。Murai［9］也表明其對治療和預(yù)后有著積極的意義，可作為PM的隨訪指標。

術(shù)中標本的病理學切片+免疫組化檢查是診斷腹膜間皮瘤和區(qū)分其良惡性的金標準，對術(shù)中和術(shù)后治療有重要的指導意義。在間皮瘤的診斷上尚無高度敏感和特異的抗體，宜采用多種抗體聯(lián)合標記。目前認為使用 AE1/AE3、EMA、Calretinin、Ber-Ep4、Vimenti n 及 CEA 這一組抗體可有效地輔助診斷腹膜間皮瘤［10］。一般惡性間皮瘤中 AE1/AE3、EMA、Calretinin及Vimentin呈不同程度的陽性，BerEp4及CEA均為陰性［11］。還有文獻報道Podoplanin膜染色也是一種優(yōu)于Calretinin較好的診斷腹膜間皮瘤的免疫標記物［12］。

Brigand等［13］報道目前腹膜剝脫術(shù)和腫瘤減積術(shù)后聯(lián)合腹腔熱灌注化療等綜合治療能顯著延長腹膜間皮瘤患者生存期。本組病例結(jié)果與之相符。腹腔熱灌注化療是近年來治療腹膜間皮瘤的一個有效的手術(shù)方式。有文獻報道手術(shù)切除加腹腔內(nèi)溫熱灌注化療可顯著延長生存期 ，其中位生存期可達 31～34個月［14］，完全切除腫瘤輔以腹腔溫熱化療其2年生存率可達79% ，即使未達到完全切除 ，術(shù)中及術(shù)后輔以腹腔溫熱化療其 2年生存率也達 44.7%［15］。培美曲塞聯(lián)合順鉑被是不可手術(shù)的腹膜間皮瘤全身化療的首選方案和標準方案［16，17］。腹膜間皮瘤的放療有一部分學者在研究，一般來說 ，放療對腹膜間皮瘤療效不如胸膜間皮瘤 ，但有一定敏感性［18］。

綜上所述，腹膜間皮瘤罕見，臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率高，預(yù)后差，疾病總的生存期不長，本組患者2年內(nèi)的病死率高達68.75%(11/16)。多數(shù)學者認為生存期不超過 1年，但有個別報道通過治療生存期也可達7～15年［19］。早期手術(shù)和化療相結(jié)合可以提高患者的生存期，但如何早期診治，改善預(yù)后仍需進一步大樣本的前瞻性研究。

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