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    雙胎妊娠并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)展

    2013-04-07 22:37:34馮姣姣李雅岑
    護(hù)理與康復(fù) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:雙胎早產(chǎn)貧血

    馮姣姣,李雅岑

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006)

    隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展、發(fā)展和促排卵藥物的使用,雙胎或多胎妊娠的發(fā)生率越來越高。與單胎妊娠相比,雙胎妊娠孕期并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒死亡率明顯增多,早產(chǎn)發(fā)生率高,母兒合并癥多,分娩時(shí)難產(chǎn)發(fā)生率高,已引起婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)界高度重視[1]。加強(qiáng)多胎妊娠孕婦圍產(chǎn)期保健,及時(shí)、有效地防治并發(fā)癥,降低圍產(chǎn)兒死亡率,成為產(chǎn)科護(hù)理的重點(diǎn)。本文就雙胎妊娠并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

    1 雙胎妊娠并發(fā)癥概況

    與單胎妊娠相比,雙胎妊娠的妊娠風(fēng)險(xiǎn)及母嬰不良事件的發(fā)生率明顯增加。文獻(xiàn)報(bào)道[2-10],雙始妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中妊娠期貧血14.7%~60.5%、妊娠期高血壓疾病(妊高征)13.4%~49.3%、胎膜早破5.8%~33.9%、羊水過多1.9%~13.1%、低蛋白血癥36.5%、前置胎盤1.1%~5.3%、胎位不正14.0%~36.1%、羊水過少2.1%~2.8%、產(chǎn)后出血5.8%~22.9%、宮縮乏力1.9%、胎盤早剝13.0%、臍帶脫垂3.2%、雙胎輸血綜合征1.3%~2.6%、早產(chǎn)17.0%~56.3%、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)2.6%、胎兒宮內(nèi)窘迫5.6%~7.5%、宮內(nèi)死亡3.2%、畸形胎兒1.1%、死胎1.1%、新生兒窒息33.9%、新生兒死亡2.9%~25.0%、低體重兒42.9%~63.9%、圍產(chǎn)兒死亡率3.9%~11.4%、剖宮產(chǎn)39.4%~78.1%,并發(fā)癥的差異可能同樣本大小有關(guān),同時(shí)可能與不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同時(shí)間對于妊娠的態(tài)度、應(yīng)對策略以及醫(yī)療水平和實(shí)力相關(guān)。在雙胎妊娠的諸多并發(fā)癥中,妊娠期貧血被作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,胡秋霞和黃小舍[11]在1 項(xiàng)496 例雙胎妊娠的大樣本研究中發(fā)現(xiàn),雙胎妊娠并發(fā)貧血的發(fā)生率為64.71%(321例),根據(jù)有無貧血將496例分為兩組,貧血組妊高征、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生率顯著高于無貧血組,且貧血嚴(yán)重程度與妊高征、產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈正相關(guān),與平均孕周呈負(fù)相關(guān)。

    2 雙胎妊娠并發(fā)癥的護(hù)理

    雙胎妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高,本文著重總結(jié)發(fā)生率較高的妊娠期貧血、妊高征、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血護(hù)理。

    2.1 妊娠期貧血 妊娠期間血容量增加,胎盤及胎兒生長發(fā)育的需要,對于造血原料鐵的需求增加,飲食中鐵的攝入無法滿足對鐵需求的增長,因此妊娠期間最常見的貧血為缺鐵性貧血。這種情況在雙胎妊娠時(shí)尤為明顯,因而貧血是雙胎妊娠中值得注意的高危因素之一。為此,確診為雙胎妊娠后,指導(dǎo)孕婦進(jìn)高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物,如瘦肉、動物肝臟、蛋類、紅棗及深色蔬菜等,合理搭配飲食,糾正偏食等不良飲食習(xí)慣;補(bǔ)充鐵以及葉酸[12]、維生素C、維生素B12,并貫穿整個(gè)妊娠期,服用鐵劑時(shí)避免飲濃茶、咖啡等,但可同服果汁,鐵劑應(yīng)在餐后或餐時(shí)服用,以減少對胃黏膜的刺激;定期復(fù)查血常規(guī),動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,早期診斷并且積極治療妊娠期貧血;孕期已發(fā)生妊高征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等情況需要治療時(shí),或先兆早產(chǎn)需要保胎者,在進(jìn)行治療的同時(shí)注意是否合并存在貧血,并予治療;重視胎動監(jiān)測,教會孕婦正確自數(shù)胎動,監(jiān)測胎兒情況,胎動次數(shù)減少或胎動過頻時(shí)及時(shí)就醫(yī);指導(dǎo)孕婦自我癥狀監(jiān)測,出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、急促時(shí)立即就近休息,并及時(shí)就醫(yī);貧血孕婦以休息為主,減少活動量,避免突然改變體位。

    2.2 妊高征 妊高征是雙胎妊娠最主要的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)40%,比單胎妊娠多3~4倍[13],容易發(fā)展成子癇,因此需重視雙胎妊娠孕期妊高征的防治與護(hù)理。

    2.2.1 妊高征預(yù)測 確診為雙胎妊娠,對孕婦做以下監(jiān)測。翻身試驗(yàn):孕28~30周,測左側(cè)臥位及平臥位血壓,血壓相差20 mmHg為陽性;血球壓積:孕22周開始監(jiān)測,1 次/周,≥36%者妊高征發(fā)生率高;平均動脈壓測定:孕22~26 周監(jiān)測,≥90mmHg則有妊高征傾向;尿鈣排泄量:妊高征時(shí)尿鈣排泄量明顯降低,僅為正常孕婦的13%~15%,妊娠24~34 周時(shí),若尿Ca/Cr比值≤0.04,則有預(yù)測價(jià)值。上述4項(xiàng)有1項(xiàng)陽性則具有妊高征傾向[3,14],積極采取預(yù)防措施。

    2.2.2 妊高征預(yù)防 加強(qiáng)宣傳教育,讓孕婦了解妊高征的相關(guān)知識和對母嬰的危害,自覺作產(chǎn)前檢查;孕早期測基礎(chǔ)血壓、平均動脈壓,孕中期注意血壓、水腫及尿蛋白情況;孕20~24周起每天補(bǔ)鈣2g,孕28 周起每天補(bǔ)充阿斯匹林40~80mg、潘生丁150~200mg[15]。

    2.2.3 妊高征護(hù)理 確診妊高征,予積極護(hù)理:囑孕婦休息,臥床時(shí)以左側(cè)臥位為主,保證充足的睡眠;減少脂肪和鹽的攝入,增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及鋅等的攝入;孕婦心理壓力大,給予個(gè)體化的支持疏導(dǎo),保持情緒穩(wěn)定;加強(qiáng)健康教育,指導(dǎo)左側(cè)臥位自數(shù)胎動,出現(xiàn)異常征象如頭痛、視物模糊、腹痛等情況及時(shí)報(bào)告;做好用藥護(hù)理,密切觀察療效及藥物副反應(yīng);觀察有無左心功能衰竭、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等并發(fā)癥的征象。

    2.3 早產(chǎn) 早產(chǎn)是雙胎妊娠的主要并發(fā)癥之一,有研究顯示[16],雙胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是單胎的6.5倍,而早產(chǎn)是導(dǎo)致圍生兒死亡的重要原因。

    2.3.1 早產(chǎn)預(yù)測 宮頸長度與早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系密切,對雙胎妊娠孕婦進(jìn)行陰道超聲檢查宮頸評估可以預(yù)測早產(chǎn)的可能性。研究發(fā)現(xiàn),隨著胎齡增大,多胎妊娠孕婦的宮頸長度明顯比單胎妊娠孕婦短。Hebbar和Samjhana[17]發(fā)現(xiàn)宮頸長度<2.5cm 時(shí),其預(yù)測早產(chǎn)的敏感性、特異性分別為77%、95%,Leung等[18]發(fā)現(xiàn)宮頸長度<2.7cm時(shí)早產(chǎn)危險(xiǎn)性最大,另外尚有研究報(bào)道3.5cm 為比較合適的臨界值[19]。有研究者選擇孕22~24周、宮頸長度3cm 為臨界值作預(yù)測,孕34周前

    自發(fā)早產(chǎn)率為13.2%,宮頸長度預(yù)測雙胎自發(fā)早產(chǎn)敏感性為80%,特異性為93.9%[7]。因此陰道超聲測量宮頸長度可以作為預(yù)測早產(chǎn)的重要方法之一。對孕22~24周、宮頸長度測量<3cm 的孕婦,警惕早產(chǎn)發(fā)生。

    2.3.2 早產(chǎn)預(yù)防 向孕婦傳授相關(guān)知識,讓其了解雙胎妊娠可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施;指導(dǎo)孕婦多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,補(bǔ)充鐵劑及葉酸,避免過度勞累及性交;定期產(chǎn)前檢查,包括連續(xù)的宮頸評估,以防早產(chǎn)發(fā)生[20];孕24周起減少活動,孕28周開始臥床休息(臥床休息可增加子宮胎盤血流量,降低子宮肌肉張力及減少對宮頸的壓力,減緩其容受及擴(kuò)張的速度,增加胎兒體重);孕28 周后產(chǎn)前檢查每周1次;孕32周后住院觀察,左側(cè)臥位,改善子宮胎盤血循環(huán),但也有學(xué)者認(rèn)為對無并發(fā)癥的雙胎妊娠孕婦,不建議住院臥床休息,因其可能增加孕婦的心理壓力和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[21],有人提出對孕32周的雙胎妊娠孕婦常規(guī)使用地塞米松促胎兒肺成熟治療,可降低早產(chǎn)兒死亡率[2],一般認(rèn)為,最佳的分娩時(shí)間在孕37 周以后[22],<34 周的圍產(chǎn)兒病死率高,為分娩的不適宜時(shí)機(jī)[23],盡量避免早產(chǎn)。

    2.3.3 早產(chǎn)護(hù)理 具有先兆早產(chǎn)表現(xiàn)的孕婦絕對臥床休息;遵醫(yī)囑及時(shí)使用宮縮抑制劑,如25%硫酸鎂30~40m1+5%葡萄糖500ml靜脈滴注,1~2g/h,直至宮縮被抑制[24],用藥過程中注意監(jiān)測膝反射、呼吸頻率及尿量,警惕鎂離子中毒,備用10%葡萄糖酸鈣以便及時(shí)解毒;盡量延長孕周,以降低新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率;應(yīng)用地塞米松10mg/d,連用3d,促胎肺成熟[25],減少呼吸窘迫綜合征發(fā)生[18],并做好產(chǎn)時(shí)的一切準(zhǔn)備。胎兒出生后立即從臍靜脈注入地塞米松1 mg+5%葡萄糖5ml,以防呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,同時(shí)注意保暖及能量的供給[3];出生后3d內(nèi)常規(guī)使用維生素K 預(yù)防出血[14];密切觀察新生兒一般情況,維持穩(wěn)定的體溫、有效的呼吸,合理喂養(yǎng),保持皮膚清潔,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

    2.4 出血 產(chǎn)后出血是較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥,雙胎妊娠明顯高于單胎,這與妊娠期子宮肌纖維過度伸展導(dǎo)致失去正常縮復(fù)功能有關(guān),子宮肌纖維缺血、胎盤附著面大、凝血機(jī)制的變化,容易發(fā)生產(chǎn)后出血。此外,妊高征、雙胎妊娠合并羊水過多、胎盤早剝及軟產(chǎn)道損傷、死胎、DIC等也是產(chǎn)后出血的重要因素。

    2.4.1 產(chǎn)后出血預(yù)防 產(chǎn)前糾正并發(fā)癥,改善凝血功能,糾正貧血;對擇期剖宮產(chǎn)分娩者術(shù)前6h停用一切保胎藥物;臨產(chǎn)后及時(shí)糾正子宮收縮乏力,以免產(chǎn)程延長,同時(shí)開放2條靜脈通道;宮縮乏力或產(chǎn)程延長時(shí)可應(yīng)用0.5%催產(chǎn)素靜脈滴注,自8gtt/min開始,根據(jù)子宮收縮調(diào)節(jié)滴速,以2~3min 宮縮1次、每次持續(xù)30~40s為佳,避免胎兒宮內(nèi)窘迫和子宮破裂;產(chǎn)時(shí)在胎兒前肩娩出后肌內(nèi)注射或靜脈滴注催產(chǎn)素10U;胎兒娩出后卡孕栓1mg塞肛,或催產(chǎn)素靜脈滴注,或?qū)m壁注射前列腺素以促子宮收縮,米索前列醇片600μg口服或直腸給藥;經(jīng)腹部按摩子宮促進(jìn)子宮收縮止血,經(jīng)腹部壓迫腹主動脈,同時(shí)腹部立即加壓2只沙袋,以防脹大的子宮驟然排空、腹壓下降而致血容量不足,循環(huán)血液急劇流向腹腔內(nèi)血管而發(fā)生休克[26];一旦陰道流血多,應(yīng)檢查產(chǎn)道,有無胎物殘留、宮頸裂傷及軟產(chǎn)道損傷;胎盤娩出后注意檢查胎盤和胎膜分層,有助一卵雙胎、二卵雙胎的鑒別,以及了解特殊并發(fā)癥發(fā)生的原因[3]。

    2.4.2 急救護(hù)理 出現(xiàn)產(chǎn)后出血,立即予以平臥位,吸氧;心電、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測生命體征、面色、意識、精神、尿量、肢體末梢膚溫、膚色等;開通2條以上靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥、輸血;動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)變化;判斷出血原因,及時(shí)針對原因止血,如為剖宮產(chǎn)術(shù),還要重視切口止血,正確估計(jì)出血量;重視產(chǎn)婦的情緒,給予心理支持。

    3 結(jié) 語

    雙胎妊娠孕婦易發(fā)生并發(fā)癥。對雙胎妊娠孕婦做好相關(guān)指導(dǎo),重視并發(fā)癥的預(yù)防,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,并予針對性治療及細(xì)致的護(hù)理,以降低圍產(chǎn)兒死亡率,促進(jìn)孕婦康復(fù)。

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