陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷6例探討

屈靜嵐，董雅娟（咸陽市婦幼保健院陜西咸陽，712000）

陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷6例探討

屈靜嵐，董雅娟
（咸陽市婦幼保健院陜西咸陽，712000）

目的通過回顧我院近幾年陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷的病例，探討其發(fā)生的原因及防治措施，減少由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛。方法2000年～2011年我院共分娩6154例，發(fā)現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷6例，發(fā)生率為0.097%，分析會陰裂傷的原因。結(jié)果原因主要為會陰切口過小，產(chǎn)程過快，接產(chǎn)方法欠妥當(dāng)，巨大兒等。結(jié)論正確觀察產(chǎn)程，適時、準(zhǔn)確會陰側(cè)切，避免出頭過快，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士的理論及操作技術(shù)水平，方可避免會陰Ⅲ度裂傷。

陰道分娩；會陰Ⅲ度裂傷；治療；預(yù)防

陰道分娩時會陰三度裂傷是指皮膚、黏膜、盆底肌肉及部分或全部肛門括約肌斷裂，甚至包括直腸前壁裂傷。陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷是較少見的病例，也是醫(yī)源性造成的最嚴(yán)重?fù)p傷之一，如未及時發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)，嚴(yán)重的可致大便失禁，甚至糞漏，給患者造成身心的創(chuàng)傷。近幾年，剖宮產(chǎn)率的上升，經(jīng)陰道分娩的孕產(chǎn)婦有下降趨勢，這對年輕的醫(yī)師及助產(chǎn)士的技術(shù)提高及經(jīng)驗積累均造成很大的影響?，F(xiàn)就我院近10年來發(fā)現(xiàn)的6例陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷的病例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年～2011年間，我院共發(fā)現(xiàn)6例頭位陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷患者。年齡最小22歲，最大35歲，平均年齡28歲。均為足月妊娠，無早產(chǎn)及過期產(chǎn)，平均孕周40+3周。其中初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。側(cè)切3例，器械助產(chǎn)2例，自然分娩1例。除1例胎兒體質(zhì)量＞4 000 g，其余體質(zhì)量均＜3 500 g。2例合并胎兒宮內(nèi)窘迫，1例羊水污染Ⅱ度，1例胎膜早破。6例中有3例為肛門括約肌全部斷裂，3例為肛門括約肌部分?jǐn)嗔?。?例是第二產(chǎn)程結(jié)束時發(fā)現(xiàn)的，4例是第三產(chǎn)程結(jié)束時發(fā)現(xiàn)的，均是及時發(fā)現(xiàn)、及時修補(bǔ)的。甲級愈合5例，乙級愈合1例，未造成嚴(yán)重不良后果。

1.2 處理經(jīng)過

及時發(fā)現(xiàn)后，按無菌操作原則，認(rèn)清解剖關(guān)系，生理鹽水或甲硝唑沖洗傷口。提起肛門括約肌兩側(cè)斷端，收緊，感覺肛門收縮有力后，7號絲線U形縫合肛門括約肌斷端及筋膜鞘。然后可吸收線逐層縫合陰道黏膜、肌層、會陰皮膚及皮下組織。縫合完畢后，取出陰道內(nèi)紗布，仔細(xì)檢查避免遺留。最后行肛診檢查有無縫線穿過直腸黏膜，如有，應(yīng)將縫線拆除，重新縫合，并注意有無血腫。產(chǎn)后認(rèn)真護(hù)理，保持會陰清潔，每日沖洗會陰傷口表面，并檢查傷口，給予足量抗生素預(yù)防感染，同時可監(jiān)測白細(xì)胞的升降，以便及早發(fā)現(xiàn)有無感染征象，及時給予相應(yīng)處理。產(chǎn)后若會陰傷口腫脹疼痛，可用50%硫酸鎂熱敷。術(shù)后前3 d全流食，給復(fù)方樟腦酊2 mL，3次/d 共3 d，防止術(shù)后3日內(nèi)大便。隨后可改半流食，第4～5 d每晚口服液體石蠟油20 mL或香油10 mL，防止便秘引起的傷口愈合不良或開裂。

2 結(jié)果

絲線縫合者一般在5～6 d拆線，傷口均愈合良好無感染，肛門括約肌功能恢復(fù)良好，大便均通暢。但住院日平均延長2～3 d，給患者造成精神上的壓力及心理上的陰影。遠(yuǎn)期隨訪這6位患者無后遺癥發(fā)生。

3 討論

3.1 陰道分娩會陰Ⅲ度裂傷的原因分析

（1）恥骨弓過低，側(cè)切角度＜45度，且側(cè)切未全層剪開，分娩時胎頭經(jīng)骨盆后三角時嚴(yán)重撕裂傷至肛門括約??；（2）產(chǎn)婦不會正確運(yùn)用呼吸及腹壓，出頭過猛，同時會陰保護(hù)不當(dāng)；（3）助產(chǎn)士接產(chǎn)不熟練，娩出胎頭后未復(fù)位即強(qiáng)行出肩并且保護(hù)不當(dāng)；（4）器械助產(chǎn)操作中未按分娩機(jī)制順產(chǎn)軸牽引，增加對盆底壓力，使會陰斜切口向肛門呈“T”字形或斜直角撕裂至肛門括約??；（5）經(jīng)產(chǎn)婦會陰正中有陳舊性撕裂傷或直切口疤痕，彈性差，保護(hù)不當(dāng)；（6）巨大兒并發(fā)肩難產(chǎn)導(dǎo)致嚴(yán)重撕裂傷；（7）縮宮素使用不當(dāng)，致使產(chǎn)力過強(qiáng)，發(fā)生急產(chǎn)或娩出過快，造成嚴(yán)重裂傷。

3.2 預(yù)防及經(jīng)驗教訓(xùn)

（1）產(chǎn)時為了避免會陰及盆底組織嚴(yán)重裂傷，減輕盆底組織對胎頭的壓迫、縮短第二產(chǎn)程、輔助各種助產(chǎn)，保護(hù)母兒，作會陰側(cè)切很有必要。會陰側(cè)切要適時、準(zhǔn)確、到位，一般取左斜45°側(cè)切口，長約4～5 cm，要全層剪開，注意陰道黏膜與皮膚切口長度一致。對會陰體過緊，過厚，過高（＞6 cm），伸展性不良，且胎兒大或需臀位或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，娩出胎頭需要借助骨盆后三角時，應(yīng)做足夠大的側(cè)斜切口，會陰正中切口雖出血少，但易延裂至肛門括約肌甚至直腸，胎兒過大、接生技術(shù)不熟練者不易采用；（2）定時產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素。產(chǎn)前要宣教，產(chǎn)時要指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮，正確運(yùn)用腹壓，防止娩出過快；（3）提高產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的技術(shù)水平，接產(chǎn)者要熟悉枕先露的分娩機(jī)制，積極通過實踐操作熟練掌握接生技巧，正確保護(hù)會陰；（4）器械助產(chǎn)不宜過快，要順產(chǎn)軸隨宮縮牽引，注意牽拉方向與速度，同時與保護(hù)會陰的助手密切配合；（5）正確估計胎兒大小，最簡單的辦法是宮高＋腹圍≥140 cm，要考慮巨大兒可能，同時還應(yīng)考慮胎兒頭圍、胸圍、股骨長等，并結(jié)合四步觸診經(jīng)驗綜合判斷胎兒體質(zhì)量。初產(chǎn)婦還可根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展反復(fù)估計胎兒大小，若出現(xiàn)潛伏期延長，繼發(fā)宮縮乏力，胎頭下降停滯，第二產(chǎn)程延長等要考慮巨大兒可能，高度重視，避免會陰Ⅲ度裂傷，必要時改剖宮產(chǎn)。若已發(fā)生肩難產(chǎn)，可使胎肩保持于骨盆斜徑位置上，鼓勵產(chǎn)婦屏氣用力，切忌強(qiáng)行牽引胎頭，按肩難產(chǎn)處理。經(jīng)產(chǎn)婦估計胎兒偏大，產(chǎn)力過猛且會陰體有陳舊性撕裂傷修補(bǔ)術(shù)后癍痕大者，可考慮側(cè)切術(shù)；（6）靜滴縮宮素時要有專人監(jiān)護(hù)，縮宮素需小劑量滴起。5%的葡萄糖500 mL＋縮宮素2.5 u，自每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮逐漸調(diào)整滴速，不要一開始就大劑量滴入縮宮素導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)。

[1]婁桂榮,王敬薇,韓 旭,等.陰道分娩時會陰三度裂傷11例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1995,11(5):257 258.

[2]王淑貞等主編.實用婦產(chǎn)科學(xué)(第1版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:428.

[3]李鳳英,葉 倩.陰道分娩會陰裂傷Ⅲ～Ⅳ度14例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(4):289 290.

（本文編輯 李新剛）

Ⅲ degree perineal laceration six cases explore vaginal delivery

QU jing-Lan,DONG ya-juan
(Maternal and Child Health Hospital of Xianyang City, Xianyang, Shanxi 712000, China)

ObjectiveTo review our Hospital in recent years, vaginal delivery perineal laceration cases Ⅲ degree, to explore the reasons for its occurrence and prevention measures to reduce the consequent patient disputes.MethodsFrom 2000 to 2011 in our hospital, maternity 6,154 cases found Ⅲ degree perineal laceration six cases, the incidence of 0.097%, analysis of perineal laceration.ResultsThe main reason is too small perineal incision birth process too quickly, confinements methods irregularities, great children.Conclusionobserve the birth process correctly, timely, accurate episiotomy avoid succeed too fast, to strengthen the theory and operation of technical level of obstetricians and midwives, before to avoid perineal Ⅲ degree laceration.

Ⅲ degree of vaginal childbirth perineal laceration; treatment; prevention

R714.4

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屈靜嵐（1975－），女，陜西咸陽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦科及產(chǎn)科的臨床工作。