應用抗菌素類藥物存在的問題探討

北京京煤集團總醫(yī)院（102300）靳衛(wèi)軍

抗菌素在治療細菌感染疾病中占有主導地位，且在臨床應用中取得了突出成效而被日益廣泛的應用，但其在用之不當或濫用時也可能帶來危害，甚至導致死亡。特別應強調(diào)的是，常用的抗菌素均不是絕對安全的。因此，嚴格掌握適應癥，合理應用以防止并發(fā)癥是十分重要的。

1 細菌對抗菌素的耐藥性

在臨床應用中，由于使用抗菌素不當和濫用，使細菌產(chǎn)生耐藥性和引起二重感染已成為一個重要的問題。對一些一般感冒、急性上呼吸道感染、診斷不明的發(fā)熱等都使用抗菌素，甚至作為常規(guī)使用，這不僅浪費，且使細菌有機會和抗菌素接觸，從而產(chǎn)生大量耐藥菌株[1]。

細菌在體內(nèi)外，對各種抗菌素都能產(chǎn)生耐藥性。而耐藥菌株以葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌最為常見，耐藥情況也比較嚴重，尤其以金葡菌更為突出，致病性更強。綠膿桿菌和金葡菌一樣，目前雖制成了一些半合成青霉素，但尚未能完全解決耐藥性葡萄球菌的感染問題。其他耐藥菌株目前仍無法控制。細菌耐藥情況逐年增加，它們所引起的各種感染已成為治療上的問題，特別是嬰幼兒易發(fā)生癤腫、膿疤甚至敗血癥等。

2 二重感染

二重感染是發(fā)生于長期服用廣譜抗菌素后，許多敏感菌被抑制，細菌間的相對平衡狀態(tài)被破壞，致使白色念珠菌及抗藥性葡萄球菌得以繁殖而引起的新感染。如原發(fā)疾病嚴重，機體消耗顯著，應用抗菌素尤其是廣譜抗菌素后，發(fā)生菌群失調(diào)是誘發(fā)二重感染的重要因素。

采用激素抗代謝藥物可抑制機體的免疫功能，為細菌感染創(chuàng)造有利條件?？谇弧⒑粑?、腸道、生殖系統(tǒng)等處正常人體都有細菌寄生、繁殖，它們是致病菌或條件致病菌，在相互拮抗制約下維持平衡狀態(tài)。當長期采用抗菌素尤其是大量使用廣譜抗菌素后，敏感菌種受到抑制，未被抑制者可乘機繁殖，外來細菌也可乘虛而入，且病人免疫功能因原發(fā)疾病或應用藥物已有削弱，從而引起二重感染。二重感染是一種嚴重的合并癥，嬰幼兒、老年衰弱者、嚴重疾病者、腹部手術(shù)者易發(fā)生，臨床表現(xiàn)為消化道感染、口腔感染、鵝口瘡、偽膜性腸炎、尿路感染和敗血癥，其中敗血癥是比較多見的二重感染，致病菌多見于葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌和真菌，有時卻有二種或多種細菌引起的混合感染，這些病原菌對常用的抗菌素如青霉素、鏈霉素及氯霉素等高效耐藥性，加之機體抵抗力顯著降低，因此所引起的二重感染是極其嚴重且常難以控制，死亡率較高。因此要防止濫用廣譜抗菌素。而青霉素G對綠膿桿菌、四環(huán)素族抗菌素對白念珠菌不僅不具有抑制作用，相反能使它們生長更加旺盛，雖不易查清，但必須考慮到這種可能性。凡年老體弱或手術(shù)后有嚴重疾病，如惡性腫瘤、糖尿病，在使用抗菌素過程中出現(xiàn)肺炎、腎盂腎炎或原因不明的發(fā)熱時，都應考慮到發(fā)生二重感染的可能性，應及時停藥，并做有關排泄物的涂片和培養(yǎng)，同時注意提高機體抵抗力，糾正水電解質(zhì)紊亂，搶救中毒性休克，必要時采用抗真菌抗菌素或其他有效抗菌素，這些在防止二重感染上均占有極其重要的地位。

3 過敏與過敏性休克

青霉素的過敏反應率占各種藥物過敏反應的首位。過敏性休克的反應率也最高，甚至死亡。過敏和過敏性休克在任何年齡和性別均可能發(fā)生，但以青壯年居多，女性多于男性，且不論劑量大小、注射或口服、初用或停藥后再用都有可能引起，甚至少數(shù)患者在連續(xù)用藥過程中發(fā)生休克反應，而皮試陰性者注射后仍可能產(chǎn)生休克。

青霉素本身及其所含的高分子聚合體及其降解產(chǎn)物青菌烯酸、青霉噻唑酸等均可能成為半抗原，這些物質(zhì)進入人體后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合，可成為全抗原，其中最重要的是青霉噻唑蛋白，它是引起大多數(shù)人過敏反應的主要原因。

鏈霉素亦可發(fā)生過敏性休克，雖發(fā)生率比青霉素低，但死亡率高。鏈霉素也必須作皮膚過敏試驗，但即使是陰性反應，注射時也應提高警惕，防止過敏性休克。過敏性休克較多見于兒童中哮喘或呼吸道感染者使用本品時。注射青霉素、鏈霉素后20分鐘內(nèi)最好留院觀察，以防止過敏。若發(fā)生過敏應立即搶救。

4 毒性反應

甲氧苯青霉素、苯唑青霉素、先鋒霉素、萬古霉素、多粘霉素、氯霉素族抗菌素、抗腫瘤抗菌素等，對造血系統(tǒng)有很強的毒性，可發(fā)生白細胞減少癥、血小板減少等癥，氯霉素抗菌素族和抗腫瘤抗菌素的骨髓抑制作用尤為突出。

氯霉素引起骨髓造血障礙而導致白血病已被重視，有關資料也曾報道過關于氯霉素引起再生障礙性貧血而轉(zhuǎn)急性粒細胞白血病、急性單核性細胞白血病。此外，氯霉素對肝臟亦有嚴重的損害，可能引起急性肝壞死，早產(chǎn)兒、新生兒的循環(huán)衰竭。由于氯霉素危害身體極大，僅限用于傷寒和其他抗菌素無效的嚴重感染。

鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬古霉素等對第Ⅷ對腦神經(jīng)有明顯的毒性，可出現(xiàn)耳鳴、麻木、眩暈、聽覺障礙，甚至造成永久性耳聾。因此出現(xiàn)耳飽滿或耳鳴等前驅(qū)癥狀時，應立即停藥。鏈霉素極易通過胎盤使胎兒腦神經(jīng)受到損傷，雙氫鏈霉素對聽覺器官損害更大。

5 抗菌素的合理應用[2][3][4]

5.1 抗菌素聯(lián)合應用：在臨床上是一個重要而實際的問題，它的主要目的是為了獲得協(xié)同作用，從而提高抑菌或殺菌效果，更好地控制感染，降低毒性，減少或延長抗藥性的產(chǎn)生。病情特別嚴重，單用一種抗菌素不能控制或單用一種抗菌素使血液濃度太大，患者不能耐受其不良反應，加用一種抗生素可減少該藥劑量，達到同樣療效。臨床可見3～4種抗生素聯(lián)合應用，聯(lián)合應用也可加大毒副作用，常見的有胃腸道反應。臨床實踐證明，聯(lián)合用藥并不是對所有的病例都能獲得所希望的效果。

青霉素頭孢菌類、先鋒霉素類屬繁殖期殺菌劑；氨基糖甙類、多粘霉素類，對處于靜態(tài)或在生長期的敏感細菌均有殺滅作用。合用常獲得增強的作用，如青霉素與鏈霉素合用，鏈霉素可使細菌合成無功能的蛋白質(zhì)，但蛋白質(zhì)合成并未停止，因此細菌細胞繼續(xù)生長，而體積增大，這就更有利于青霉素抑制轉(zhuǎn)肽酶，使細菌不能合成粘肽，導致細菌細胞壁缺損，破裂胞漿內(nèi)滲透壓增高而使細菌腫大變形溶菌而死亡。青霉素破壞細菌細胞壁的完整性，也有利于鏈霉素等進入細胞發(fā)揮作用。

青霉素頭孢菌類、先鋒霉素類和速效抑菌劑、四環(huán)素類、氯霉素類合用，由于后兩種藥物可使蛋白質(zhì)的合成迅速被抑制，細菌處于靜止狀態(tài)，致使青霉素干擾細胞壁的合成，導致壁缺損的作用不能充分發(fā)揮，降低其抗菌效能。氨基糖甙類、多粘霉素類和四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類合用常獲得增效作用，一般不產(chǎn)生拮抗作用。四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和磺胺類合用，由于都是抑菌劑，一般獲得相加作用?；前奉惵б志鷦┡c青霉素頭孢菌類、先鋒霉素類和速效抑菌劑一般無重大影響，磺胺藥和青霉素合用，治療流行性腦膜炎，由于青霉素G透過血腦屏障能力較差，可與易透過血腦屏障的磺胺嘧啶合用，提高療效?？咕芈?lián)合應用僅適用于嚴重感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、混合感、病因未明確但危及生命的病因、未明的嚴重感染，但感染部位為抗菌素不易透入者，抑制水解酶，防止抗藥性產(chǎn)生，一般以二聯(lián)為宜，盡管如此還應盡量避免聯(lián)合應用。

5.2 抗菌素對各種病毒感染無效：病毒性感冒、流感等，應用抗菌素實屬有害無益。咽炎、咽痛和上呼吸道感染大部分是病毒引起，因此除肯定是細菌引起或繼發(fā)細菌感染者外，而大青葉、魚腥草、柴胡、板藍根、銀黃、黃連、黃芩、忍冬花、連翹等，對病毒感染有較好的療效。

5.3 對發(fā)熱原因不明，除病情嚴重者外，一般不宜用抗菌素。若使用則可使臨床表現(xiàn)越來越不典型以致無法確診，延誤治療，且使用的抗菌素對病原菌可能具有部分抑制而不是特效，雖有好轉(zhuǎn)但病原菌未被檢出，導致感染無法得到徹底控制。

5.4 預防傳染病應從消滅病源、杜絕感染、講究衛(wèi)生、增強體質(zhì)等方面采取措施。抗菌藥物的預防性應用不是積極地預防，應嚴加控制，應僅限于少數(shù)情況下應用，如風濕病患者采用青霉素以消滅咽部的溶血性鏈球菌；風濕性或先天性心臟病患者進行拔牙、扁桃體摘除術(shù)前后采用適當抗菌藥物，以防止發(fā)生亞急性細菌性心內(nèi)膜炎；對戰(zhàn)傷或復雜外傷、燒傷應用青霉素、四環(huán)素類，以防止氣性壞疽；感染性肺部病變，做肺葉切除時采用預防用藥。以上情況都應依據(jù)病菌對藥物的敏感性選用抗菌藥物，在腸道手術(shù)前用難吸收的磺胺藥預防感染?？傊?，可以不使用時盡量避免應用，必須應用時應合理選用抗菌素，避免造成嚴重后果。

5.5 抗菌素的選用必須根據(jù)感染的某一細菌引起嚴重感染時應用，但在使用抗菌素之前最好做細菌培養(yǎng)與敏感試驗，選用最敏感的抗菌素治療，用以防止或減少細菌產(chǎn)生抗藥性，控制抗藥菌株的散播。

用抗菌素治療，療程時間不宜過長，一般7天，因其可引起二重感染等副作用。應用抗菌素的不良反應多數(shù)發(fā)生在應用抗菌素治療7天之后，同時大多數(shù)疾病經(jīng)過這樣的治療后已獲得充分的效果。但對傷寒等某些傳染病則療程較長，可采用合理的周期性療法，一般急性感染病例連用3天未見好轉(zhuǎn)者，應考慮更換其他有效抗菌素，急性感染一般在退熱后3天內(nèi)考慮停藥?？咕貞弥凶詈门浜暇S生素使用，服用抗菌素的病人如兼有維生素不足時，特別容易引起念珠菌病發(fā)生，同時大多數(shù)抗菌素如青霉素、鏈霉素、螺旋霉素等，在治療中引起維生素缺乏癥，抗菌素與維生素合用，在預防抗菌素所引起藥物反應方面起著很大作用。

6 總結(jié)

合理使用抗菌素是每個醫(yī)務工作者應認真面對的問題。加強抗菌素的管理，降低抗菌素的使用率，減少耐藥產(chǎn)生，控制感染發(fā)生，更好地發(fā)揮每一種抗菌素的作用，保證感染患者得到良好的治療。