慢性阻塞性肺疾病緩解期患者的護(hù)理干預(yù)

沈 鑫

(江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)常州二院陽湖分院十六病區(qū)呼吸科 江蘇常州 213000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)已經(jīng)成為一常見和主要的健康問題，其主要特點(diǎn)是不可逆性的氣流受限，而且程度逐漸進(jìn)展。嚴(yán)重的COPD患者可能出現(xiàn)如反復(fù)加重、慢性缺氧、肺動(dòng)脈高壓(甚至右心衰竭)以及繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等一系列的并發(fā)癥，其中大部分患者最終死于呼吸衰竭。如果上述患者合并其它與吸煙相關(guān)的疾病如肺癌、心血管疾病時(shí)，其病死率則更高［1］。WHO資料表明［2］:COPD已經(jīng)居于全球疾病死因順位的第6位，預(yù)計(jì)在2020年之前它將上升至第3位。與其他慢性病不同的是，COPD是可以預(yù)防的，而當(dāng)前沒有根治性的治療方法，在緩解期進(jìn)行必要的護(hù)理干預(yù)與指導(dǎo)，可以更好地控制患者的癥狀、降低急性加重率以及改善生存質(zhì)量。

1 緩解期癥狀

緩解期COPD患者的癥狀主要為活動(dòng)后的胸悶、氣急，隨著疾病的進(jìn)展，患者的癥狀和活動(dòng)能力逐漸下降，隨之導(dǎo)致久坐的生活方式，從而使得其病情不斷加重和生活質(zhì)量持續(xù)下降。護(hù)理人員首先需要指導(dǎo)患者正確掌握各種用藥方法。吸入性藥物是COPD患者緩解期控制癥狀的首選治療藥物。主要有兩類藥物:①長效β2受體激動(dòng)劑(LABA)+吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)，如沙美特羅+氟替卡松、福莫特羅+布地奈德。②膽堿能受體拮抗劑，如異丙托溴胺和噻托溴胺。指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，并根據(jù)患者的配合程度，定期隨訪其使用情況。其他常用的藥物還包括:①祛痰藥:常用溴己新、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等，對年老體弱、無力咳痰或痰量較多者以祛痰為主，教會患者注意體位引流，勤翻身拍背促使痰液排出。②抗氧化劑:維生素C(VitC)、維生素E(VitE)、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等，可降低疾病反復(fù)加重的頻率，減輕肺部慢性損傷等。

對缺氧較明顯的COPD慢性呼吸衰竭者，長期家庭氧療(LTOT)可提高其生活質(zhì)量和生存率。對血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容＞0．55)。通過采取氧療前家庭訪視、氧療知識系列教育、定期家庭訪視、指導(dǎo)患者及家屬堅(jiān)持正確地書寫LTOT日記等相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，使大部分患者了解LTOT的重要性，保證每天吸氧15h以上，從而提高了用氧的順應(yīng)性，延緩了肺心病的發(fā)展，減少了住院次數(shù)，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。

2 戒煙

吸煙是已知的COPD發(fā)展過程中最常見的危險(xiǎn)因素［3］，COPD的病因主要與吸煙有關(guān)，約占COPD患者總數(shù)的90%［4］。盡管有大量吸煙有害健康的宣傳教育，甚至把上述內(nèi)容印制在了煙盒表面，目前仍然有22%的成人吸煙。雖然非吸煙者也可能發(fā)生COPD，但吸煙者死于COPD的概率比非吸煙者高10倍。有資料表明，沒有基礎(chǔ)肺部疾患的吸煙者在吸煙25年之后，有15%出現(xiàn)COPD，然而這顯然被低估了，因?yàn)樽罱难芯勘砻?，這一比例達(dá)到了25%［5］。戒煙是減低肺功能損害程度和減緩COPD進(jìn)展的唯一有效措施，是COPD管理中最重要的環(huán)節(jié)之一。戒煙能顯著改善COPD患者的癥狀、降低急性加重的頻率以及病死率。有些患者錯(cuò)誤地認(rèn)為，基礎(chǔ)肺功能已經(jīng)很差了，沒有戒煙的必要了，事實(shí)是任何肺功能分級中的患者都能在戒煙中獲益。我們發(fā)現(xiàn)，盡管對每個(gè)COPD患者提供戒煙的建議，很多患者仍然不能戒除，首先，這可能是由于COPD患者對尼古丁的高依賴性［6］;其次，相對于非COPD的吸煙者，COPD患者戒煙后容易出現(xiàn)焦慮和壓抑的情緒反應(yīng)［7］。因此我們通過介紹吸煙的危害性和戒煙的目的，加上戒煙門診咨詢，以求盡可能的幫助患者成功戒煙。部分效果不佳的患者，還建議在此基礎(chǔ)上試用尼古丁(鹽酸安非他酮以及酒石酸伐尼克蘭)替代治療，獲得了良好的效果。

3 改善運(yùn)動(dòng)耐量

COPD患者由于呼吸功能存在不同程度的損害，活動(dòng)后往往出現(xiàn)或加重氣促癥狀。為了減輕癥狀，患者除了減少體力活動(dòng)以外，還努力增加呼吸運(yùn)動(dòng)以代償，繼而出現(xiàn)呼吸頻率和心率加快。并因此對運(yùn)動(dòng)鍛煉產(chǎn)生恐懼和緊張心理。隨之而來的是體質(zhì)的下降和肌肉的萎縮，從而進(jìn)一步降低運(yùn)動(dòng)耐量，并導(dǎo)致自信心的喪失、社會獨(dú)立性下降。運(yùn)動(dòng)鍛煉對患者肺功能和運(yùn)動(dòng)能力有多方面的影響。目前呼吸訓(xùn)練主要包括兩種:特異性呼吸肌鍛煉和非特異性呼吸肌鍛煉。特異性呼吸肌鍛煉可通過增加呼吸負(fù)荷的方法達(dá)到。最簡單的方法有吹氣球、吹蠟燭、縮唇呼吸以及全身體操等。非特異性呼吸肌鍛煉主要有耐力運(yùn)動(dòng)和力量運(yùn)動(dòng)?？墒狗瓮饬吭黾?，呼吸肌做功能力增強(qiáng)，用力呼氣后肺泡內(nèi)殘存氣量減少，肺泡膨脹程度減輕;鍛煉可以改善呼吸類型，提高呼吸效率;運(yùn)動(dòng)可以增加患者四肢肌肉力量，改善因慢性呼吸疾病而引起的骨骼肌功能障礙;可以改善患者對體力活動(dòng)的恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)鍛煉信心，因而有利于提高運(yùn)動(dòng)水平。護(hù)理人員要強(qiáng)調(diào)氣急并不可怕，而且適當(dāng)?shù)腻憻捠潜仨毜模@有助于增強(qiáng)他們的生活質(zhì)量和健康狀況。根據(jù)患者氣急的程度，指導(dǎo)患者采用相應(yīng)的措施，比如呼吸控制、緩慢活動(dòng)等方法合理鍛煉，避免久坐生活方式。8周肺康復(fù)計(jì)劃能提高慢性肺部疾病患者身體和心理狀態(tài)以及生活自主性，同時(shí)減少住院率、節(jié)省醫(yī)療資源［8］。

4 預(yù)防急性發(fā)作

COPD的急性加重(AECOPD)導(dǎo)致肺功能惡化以及病死率明顯上升，其原因常常為病毒、細(xì)菌感染和吸入刺激性氣體。急性加重期的COPD患者恢復(fù)需要數(shù)周時(shí)間，嚴(yán)重者急性加重的可能性更高、恢復(fù)期更長，常需住院治療。COPD的急性加重常發(fā)生在冬季，最基本的健康教育是指導(dǎo)患者如何辨別急性加重的癥狀以及相應(yīng)的處理措施，如口服抗生素和糖皮質(zhì)激素。對COPD急性加重期早期進(jìn)行治療可以縮短其恢復(fù)時(shí)間，并改善患者生活質(zhì)量［9］。接種疫苗是降低COPD急性加重率的有效方法，盡管有證據(jù)表明流感疫苗優(yōu)于肺炎鏈球菌疫苗，但目前仍推薦兩種疫苗同時(shí)接種［10］。另外COPD患者飲食均衡很重要，包括合理的熱量和水份攝入。研究表明，攝入抗氧化劑含量較低的患者，COPD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較大［11］，因此，推薦食用抗氧化劑含量較高的新鮮水果、蔬菜等食物。另外，體重指數(shù)低于20的低體質(zhì)量患者需要加大能量攝入，而體重指數(shù)大于30的患者則需要減肥，必要時(shí)可以長期營養(yǎng)師隨診。

COPD不僅影響患者本身，同時(shí)影響他們的家庭，這是因?yàn)楹芏嗷颊呱罘浅Ｍ纯?，因?yàn)樗麄兠銖?qiáng)或在家人的幫助下才能完成比如洗漱、穿衣、吃飯等最基本的日?；顒?dòng)。通過采取多方面進(jìn)行健康教育指導(dǎo)和護(hù)理，勸導(dǎo)戒煙、長期氧療和有效的呼吸肌鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)療法，藥物治療和預(yù)防等綜合措施，讓患者處于身心的最佳狀態(tài)，有利于控制患者的癥狀、減少感染的發(fā)生、限制及延緩疾病的進(jìn)展以及改善患者生存質(zhì)量。

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