1例有機磷農(nóng)藥中毒患者的護理體會

王旭寧 張少妍

(山東省乳山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 山東乳山 264500)

有機磷農(nóng)藥中毒主要通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶(Che)活性，失去分解乙酰膽堿(Ach)能力，引起體內(nèi)生理效應部位Ach大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴重者常死于呼吸衰竭。2012年我科收治1例自服有機磷農(nóng)藥3小時，入院4小時因呼吸肌麻痹而行氣管插管的患者，通過積極的對癥治療和整體護理，21天后痊愈出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，78歲，因自服農(nóng)藥3小時，在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)徹底洗胃，并予阿托品25mg、氯解磷定1．0g治療后送入我院。入院時體溫34．5℃，心率112次/min，律齊，心音低鈍，呼吸23次/min，血壓196/120mmHg，意識清楚，周身皮膚干燥無汗;雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約2．5mm，對光反應存在;口腔內(nèi)有明顯的農(nóng)藥味，雙肺呼吸音粗，可聞見及少量的濕性啰音;血清膽堿酯酶示0～15U。入院后4小時患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸肌麻痹。給予氣管插管、呼吸肌輔助呼吸、并行血液灌流、插胃管、藥物解毒及對癥營養(yǎng)抗感染等治療，患者病情穩(wěn)定。為便于氣道管理，于2012年6月26日行氣管切開，2天后停用呼吸機觀察病情平穩(wěn)，2012年7月1日拔出氣道插管，復查血清膽堿酯酶為30～45U?；颊吆粑椒€(wěn)，無胸悶憋氣，咳嗽有力，無明顯咳痰，體溫正常，給予出院。

2 護理

2．1 機械通氣的護理 對于機械通氣患者的護理必須遵循患者第一，機械第二的原則，即出現(xiàn)任何問題時，都應首先處理患者，然后再考慮處理機械的問題。在護理工作中應做到如下幾點:①氣管插管或氣管切開套管要妥善固定，每班測量和記錄氣管插管外露的長度，防止其移位，脫出。②每班檢查氣管插管的氣囊是否松癟，若有要及時充氣(5mL左右)，防止口咽部的分泌物返流入下呼吸道造成感染。③及時傾倒呼吸機管道內(nèi)的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。④吸入氣體要加溫和濕化。機械通氣的患者需打開呼吸機加溫濕化器，濕化罐內(nèi)只能加滅菌用水，禁用生理鹽水和藥物，同時要注意水量要適當，切忌防止水分蒸干。⑤吸痰:機械通氣患者不能自行排出痰液，必須行機械吸引，吸引頻率應視分泌物的量決定，每次吸痰前進行翻身叩背，以促進痰液引流。吸痰前后給予純氧吸入2min，負壓要適中，每次吸痰時間不超過15秒。吸引時要注意無菌操作，手法準確，避免產(chǎn)生肺部感染，支氣管黏膜損傷及支氣管痙攣等不良后果［1］。⑥氣管切開的護理:每天更換氣管切開處的敷料，并觀察周圍皮膚、黏膜的顏色及疼痛情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理口腔潰瘍或切口感染，觀察有無皮下氣腫。⑦為防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，清除深部肺底分泌物，對該患者進行了4次膨肺護理，吸出了大量的膿黃粘痰。膨肺時醫(yī)護合作，首先向人工氣道內(nèi)打入5mL生理鹽水，再由醫(yī)師將呼吸機氣囊連接到人工氣道接頭處，用力擠壓2～3次，而后由護士快速將痰液吸盡［2］。注意觀察心電監(jiān)護，如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降或驟降驟升，立即停止操作，連接呼吸機。

2．2 深靜脈留置雙腔血透管的護理 該患者行血液灌流時留置股靜脈雙腔血透管，灌流結(jié)束后注意留置處有無出血傾向，并加壓包扎固定。該側(cè)肢體減少其活動防止扭曲血透管。注意保持置管處周圍皮膚清潔干燥，預防感染，禁止從透析管處輸液抽血。

2．3 生活護理 為進一步清除毒物，減少毒素吸收。該患者入院后給予插胃管，并給予生理鹽水250mL×6瓶/天分次注入胃內(nèi)，夾管半小時，而后進行負壓抽吸，觀察抽吸液的顏色及氣味。48～72小時停止沖洗，胃管末端用紗布包扎固定于患者枕邊，待后期進行鼻飼高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，每次鼻飼前需驗證胃管是否在胃內(nèi)，再灌入少量溫開水，繼而注入鼻飼流質(zhì)。該患者每次注入200mL，間隔時間6小時，每次灌注完畢后再注入少量的溫開水，以沖洗管內(nèi)殘留物，防止細菌繁殖和阻塞胃管。

2．4 藥物的護理 該患者應用了特效解毒藥物膽堿酯酶復活劑氯解磷定和抗膽堿藥物阿托品。①氯解磷定1．0g肌注，每6小時1次，而后根據(jù)膽堿酯酶和患者的全身狀況給予減至0．5mg每8小時肌注1次，在應用該藥時因劑量較大，應注意采取深部肌肉注射，部位準確，避免損傷坐骨神經(jīng)。注意觀察局部有無硬結(jié)，及時采取預防措施如熱敷、敷馬鈴薯片、雙側(cè)臀大肌交替注射等方法。②阿托品的應用:在應用過程中應密切觀察患者的反應，患者達到阿托品化即瞳孔較前擴大，達到4mm，等大形圓，反應靈敏;顏面潮紅，周身皮膚干燥無汗;聽診肺部濕啰音消失;心率加快。

2．5 停機觀察時的護理 ①長時間應用呼吸機，患者容易對其產(chǎn)生依賴，恐懼撤機后病情會反復，此時應向患者及家屬詳細介紹撤機的重要性，使其對撤機自主呼吸充滿信心。②在開放的人工氣道處用單層生理鹽水紗布覆蓋，防止異物進入氣道。③密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化，如有異常及時通知醫(yī)師處理。④可以指導患者進行有效咳嗽，自行將痰液排出。⑤停機拔管前要清潔皮膚創(chuàng)口，吸凈呼吸道分泌物，拔出導管后再吸凈竇道內(nèi)的分泌物，并以創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)口，直至痊愈。

2．6 心理護理 患者插管時意識不清，比較躁動，給予約束帶保護性約束。向患者家屬解釋目的，使其配合治療。后期患者意識轉(zhuǎn)為清醒，常因自己的意圖不能明確被家人或醫(yī)護人員所理解而產(chǎn)生憤怒及焦慮的心理，此時我們采用制作小卡片，教會患者應用點頭、眨眼及書寫等方法進行交流。調(diào)動家屬的積極性，使其參與到護理患者的工作中來，共同使患者看到生活的希望，重新建立起生活的勇氣。

［1］ 陸在英，鐘南山．內(nèi)科學［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．1

［2］ 尤黎明．內(nèi)科護理學［M］．第4版．北京 人民衛(wèi)生出版社，2006．8