特發(fā)性腹膜后纖維化致急性腎損害1例診治及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（010050）白龍?zhí)?圖門烏力吉 趙春梅 寶音倉 韓額爾德木圖

腹膜后纖維化（retroperitoneal fibrosis，RPF）是臨床上罕見的疾病，其發(fā)病率低，臨床癥狀多樣，且無特異性表現(xiàn)，早期診斷困難，容易引起誤診和漏診，多數(shù)因腎功能損害才就診。RPF是一種腹膜后脂肪組織呈亞急性和慢性炎癥反應(yīng)，并伴有大量的纖維組織增生，增生的纖維組織壓迫血管、神經(jīng)、胃腸道和輸尿管等出現(xiàn)臨床梗阻癥狀，其中輸尿管周圍發(fā)生纖維化增生，且增生的纖維組織包繞和壓迫上尿路引起腎盂積水，最終導(dǎo)致腎功能不全最為常見[1]。本文為提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)和臨床診斷率，現(xiàn)就近年有關(guān)RPF的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合我科1例診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

男性患者，82歲，主因“雙下肢浮腫2月”就診住院。

入院時(shí)查體：BP100/70mmHg，心肺查體正常，腹軟，肝脾未觸及，腹部臍周有軟包塊，觸痛陽性，聞及血管雜音，下肢輕度浮腫，雙下肢足背動(dòng)脈對(duì)稱。輔助檢查：腹部彩超示：雙腎積水。下肢動(dòng)靜脈彩超示：雙下肢動(dòng)脈硬化。血常規(guī)：白細(xì)胞正常，血紅蛋白123g/L，紅細(xì)胞及血小板均正常。腎功能：血肌酐129μmol/L，尿素氮10.42mmol/L，二氧化碳結(jié)合力30.7mmol/L，白蛋白39g/L，球蛋白35.8g/L。尿常規(guī)：潛血（﹢），蛋白（-）。結(jié)合病史查體及輔助檢查，臨床初步診斷為雙下肢動(dòng)脈硬化，雙腎積水，腎功能輕度異常。治療：活血化瘀改善循環(huán)治療1周后雙下肢浮腫有所緩解，但復(fù)查腎功能：血肌酐186μmol/L，尿素氮10.89mmol/L，二氧化碳結(jié)合力25.1mmol/L。為明確急性腎功能損害原因進(jìn)一步檢查，如做雙腎＋輸尿管CT顯示：雙側(cè)腎臟體積增大，皮質(zhì)受壓變薄，雙側(cè)腎盂擴(kuò)張積水，雙側(cè)輸尿管中上端擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈下段及髂動(dòng)脈擴(kuò)張，其內(nèi)密度不均，周圍及后方可見不規(guī)則軟組織密度影，左側(cè)髂動(dòng)脈前移，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。影像診斷：腹膜后纖維化，累及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂動(dòng)脈，雙腎盂，輸尿管中上端擴(kuò)張積水。腹主動(dòng)脈瘤并附壁血栓形成。進(jìn)一步化驗(yàn)檢查：γ球蛋白25.3%，α2球蛋白8%，β球蛋白8.3%，血沉74mm/h，RF 16.1IU/mL，C反應(yīng)蛋白10.8mg/mL。結(jié)合病史，查體及輔助檢查最終臨床診斷為特發(fā)性腹膜后纖維化并急性腎功能損害。治療：給予甲強(qiáng)龍40mg/d靜點(diǎn)，5天后復(fù)查腎功能恢復(fù)正常,激素改為強(qiáng)的松40mg/d口服，患者下肢浮腫消失，其他無不適感。2周復(fù)查腎功能正常，3周后復(fù)查腎功能正常及腎臟彩超積水明顯減少?；颊咭话銧顩r良好，下肢浮腫消失。

2 討論

特發(fā)性腹膜后纖維化（idiopathic retroperitoneal fibrosis）是一組臨床病理表現(xiàn)，指由于不同病因引起的腹主動(dòng)脈周圍及髂動(dòng)脈周圍的腹膜后結(jié)締組織呈亞急性和慢性炎癥反應(yīng)與纖維化，并逐漸被增生的纖維組織所代替，形成致密的纖維組織包繞并壓迫腹膜后的臟器（如輸尿管和鄰近大血管），壓迫輸尿管可引起上尿路梗阻，可影響腎功能，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致尿毒癥，其中以輸尿管周圍纖維化所致腎盂積水最常見。本病是一種不常發(fā)生的免疫系統(tǒng)疾病。1905年由法國(guó)泌尿科醫(yī)師Albaran首次提出的，1948年Ormond醫(yī)生最先較詳細(xì)地記錄該疾病，本病曾有多種名稱，如：“纖維性后腹膜炎”、“格羅塔（Geroto）筋膜炎”、“后腹膜血管炎（脈管炎）”、“硬化性后腹膜肉芽腫”、“輸尿管周圍炎性纖維化”及“慢性輸尿管周圍炎”等。

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 根據(jù)腹膜后纖維化（RPF）發(fā)病原因明確與否，分為特發(fā)性RPF（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）和繼發(fā)性RPF，該病繼發(fā)性原因可與服用藥（如麥角新堿、止痛藥、抗高血壓藥等）、惡性腫瘤、感染、冠心病、外傷、手術(shù)及放射治療等因素有關(guān)[2][3]。無明確誘因而引起的腹膜后纖維化稱為特發(fā)性腹膜后纖維化（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）。近70%為特發(fā)性。IRF的病因不明，發(fā)病機(jī)制不清楚。許多研究認(rèn)為該病是自身免疫所致炎癥反應(yīng)的結(jié)果。Parums等[1]研究發(fā)現(xiàn)：腹主動(dòng)脈的粥樣硬化、IRF與慢性主動(dòng)脈周圍炎的某些類型之間存在著相互聯(lián)系。最近，Bullock提示RPF是從固有粥樣花斑而變薄的動(dòng)脈壁滲漏出不溶性類脂所引起的一種過敏反應(yīng)。有時(shí)在動(dòng)脈粥樣硬化血管周圍及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞和淋巴結(jié)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)一種氧化類脂和蛋白質(zhì)的非溶性聚合物。經(jīng)免疫組織化學(xué)研究顯示，該物質(zhì)含有IgG及少量IgM。這種變化可能是某種自身免疫反應(yīng)的結(jié)果，特別是對(duì)類固醇激素治療有效更可證實(shí)此論點(diǎn)。因此，認(rèn)為有些RFP的發(fā)病機(jī)制可能與在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的抗原和針對(duì)這些抗原發(fā)生的炎癥反應(yīng)有關(guān)。這些抗原包括氧化的低密度脂蛋白（oxidized low density lipoproteins，LDL）和蠟樣色素（ceroid）。從動(dòng)脈粥樣硬化斑塊滲漏到主動(dòng)脈周圍組織內(nèi)的這些抗原被激活產(chǎn)生免疫反應(yīng)，進(jìn)而形成纖維化[4]。但這個(gè)假設(shè)不能解釋為什么大部分IRF患者都表現(xiàn)出一些全身性疾病的癥狀，例如乏力、低熱、消瘦等；為什么IRF可與一些自身免疫性疾病并存，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡、Riedel’s甲狀腺炎等。此外，IRF并不是僅見于動(dòng)脈粥樣硬化的患者，在青少年和兒童中也有發(fā)病報(bào)道[2]。繼發(fā)性患者RPF常常和一些疾病有明顯的聯(lián)系，如外傷、炎癥、惡性腫瘤、藥物使用（羥甲丙基甲基麥角酰胺）等[3][4]。

2.2 流行病學(xué)資料 任何年齡都能發(fā)病，男性患者為女性的2倍。發(fā)病率為1.38/10萬人，發(fā)病的高峰年齡在40～60歲，2/3是特發(fā)性腹膜后纖維化，RPF屬罕見病[5]，目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約2000余例，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)不到200例。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn) 病理表現(xiàn)為起源于腹主動(dòng)脈下段和髂動(dòng)脈周圍的灰白色纖維斑塊，纖維組織常包繞腹主動(dòng)脈下段、髂總動(dòng)脈及下腔靜脈，然后沿后腹膜血管分布，纖維化常向側(cè)方擴(kuò)展，侵及輸尿管和腰大肌。輸尿管被纖維斑塊包裹引起腎盂積水為該病的特征。組織細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，小血管豐富的急性期，發(fā)展到靜脈型膠原構(gòu)成的豐富硬化基質(zhì)和大量梭形細(xì)胞，無血管和其他細(xì)胞的慢性期[6]。

2.4 臨床特點(diǎn) RPF表現(xiàn)是非特異性的，早期癥狀是隱襲性的，缺乏特異性癥狀，可以表現(xiàn)為自限性，主要表現(xiàn)為非特異性腰背部及其兩側(cè)或腹部定位不準(zhǔn)確的持續(xù)性鈍痛或隱痛，可伴有食欲減退、乏力、低熱，甚至惡心、嘔吐、腸梗阻表現(xiàn)，也可有腿腫、跛行、腎絞痛、少尿或血尿、腎功能衰竭或高血壓。查體：50%患者有高血壓，部分患者有腹部腫塊、陰囊水腫、下肢水腫、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 該病無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查方法，多數(shù)患者有紅細(xì)胞沉降率加快，肌酐、尿素氮升高和血色素下降；一部分患者有堿性磷酸酶升高，嗜酸性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白陽性、血漿α2和γ球蛋白升高，可有自身抗體陽性；尿常規(guī)正?；蛴邪准?xì)胞和紅細(xì)胞[7]。

2.6 影像學(xué)檢查 因?yàn)樵摬∨R床癥狀無特異性，故影像學(xué)檢查格外必要，對(duì)診斷該病有重要幫助。

2.6.1 彩色多普勒超聲檢查 一側(cè)或雙側(cè)腎盂積水，腎下腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈周圍低回聲包塊，腹主動(dòng)脈擴(kuò)張有硬化斑塊形成[8]。本例病人因雙下肢浮腫做下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化，多發(fā)斑塊形成。腎臟彩超：雙腎積水。

2.6.2 CT及MRI CT對(duì)RPF的診斷起著非常重要的作用，主要表現(xiàn)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈周圍可發(fā)現(xiàn)纖維性斑或異常軟組織包塊，增強(qiáng)掃描后腫塊可以出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化。病變有時(shí)包裹輸尿管和周圍血管，出現(xiàn)腎盂積水。MRI可從異常信號(hào)的強(qiáng)弱來推斷其組織成分，但其可顯示血管流速的變化，需進(jìn)一步了解血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)則選磁共振[9]。本例病人輸尿管CT：雙側(cè)腎臟體積增大，皮質(zhì)受壓稍變薄，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化減低。雙側(cè)腎盂擴(kuò)張積水，雙側(cè)輸尿管中上段擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈下段及髂動(dòng)脈擴(kuò)張，其內(nèi)密度不均，周圍及后方可見不規(guī)則軟組織密度影，左側(cè)髂動(dòng)脈前移，增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化。

2.7 診斷與鑒別診斷 由于RPF發(fā)病率低，起病隱匿，而繼發(fā)者又往往被原發(fā)病掩蓋，所以臨床上容易誤診，因此，提高診斷正確率的關(guān)鍵是要臨床醫(yī)師對(duì)一些無法解釋的非特異性癥狀和體征予以足夠的認(rèn)識(shí)。本例患者因雙下肢浮腫入院，入院時(shí)腎功能血肌酐輕度異常，一周后復(fù)查腎功能血肌酐進(jìn)行性惡化，引起臨床醫(yī)生注意，進(jìn)一步檢查泌尿系CT發(fā)現(xiàn)腹膜后纖維化，故本病的診斷重在加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕。

鑒別診斷：RPF應(yīng)與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腹膜后腫瘤、出血血腫和結(jié)核桿菌感染、腹主動(dòng)脈夾層瘤和腹膜后炎癥性包塊等疾病鑒別，但最終確診還是要靠病理診斷。

2.8 治療 治療目的是及時(shí)解除梗阻，恢復(fù)腎功能，防止炎癥進(jìn)一步的發(fā)展導(dǎo)致再次梗阻。

2.8.1 藥物治療 糖皮質(zhì)激素是目前公認(rèn)最有效的藥物之一，為首選治療藥物，它對(duì)早期的炎癥反應(yīng)有很好的抑制作用，可在幾周內(nèi)見效，多數(shù)報(bào)道療效明顯，甚至可使腫塊明顯縮小或消失。一般認(rèn)為在細(xì)胞浸潤(rùn)早期階段纖維化過程占優(yōu)勢(shì)以前用藥效果可能會(huì)更好。對(duì)于輕-中度泌尿道病變、年老體弱或有全身疾病的患者，用強(qiáng)的松類藥物更為合適?？蓡为?dú)應(yīng)用，也可與其他藥物如免疫抑制劑或手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量為40～60mg/d，2～3個(gè)月后逐步減量，1～2年后停藥。本例患者老年男性，用潑尼松后5天浮腫消失，腎功能恢復(fù)正常，效果十分明顯；有文獻(xiàn)報(bào)道[6]如激素治療有效時(shí)，患者服藥劑量要足夠，病情穩(wěn)定后才逐步減量，最低劑量應(yīng)再維持1～2年后才能停藥。免疫抑制劑：一部分對(duì)激素耐藥的患者，可以考慮使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。

2.8.2 手術(shù)治療 當(dāng)藥物治療對(duì)腹膜后生成大量的纖維化組織失去效果時(shí)，廣泛的腹膜后纖維化將嚴(yán)重影響腹膜后臟器的功能時(shí)，手術(shù)治療可能是緩解RPF引起臟器功能障礙的唯一手段。其主要方法包括輸尿管松解術(shù)加帶血管蒂大網(wǎng)膜包裹術(shù)、經(jīng)膀胱鏡行輸尿管逆行雙J管植入術(shù)、自體腎移植術(shù)，并發(fā)腸梗阻者可行腸造瘺術(shù)或腸道轉(zhuǎn)流術(shù)，當(dāng)腹主動(dòng)脈及其分支阻塞時(shí)可行人工血管旁路術(shù)等[10]。

2.9 預(yù)后 RPF是有一定自限性而進(jìn)展較緩慢的疾病，治療的效果與疾病發(fā)展的程度、階段有關(guān)，當(dāng)疾病在炎癥活動(dòng)期，積極給予激素和免疫抑制劑治療，可以收到明顯的治療效果；RPF死亡率為9%，死因通常為腎功能不全，且常因診斷延誤而發(fā)生。對(duì)適當(dāng)?shù)闹委熡行Ч麜r(shí)預(yù)后尚好。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]也出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的患者，甚至有的剛開始療效不錯(cuò)，這表明特發(fā)性腹膜后纖維化患者有必要對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并且需要進(jìn)一步研究最佳治療方案、影像學(xué)檢查頻率、治療時(shí)間、療效預(yù)測(cè)及長(zhǎng)期結(jié)果。

綜上所述，RPF是一種病因不明確的腹膜后廣泛性纖維組織增生。增生的纖維組織如鞘狀包繞輸尿管及周圍的血管，壓迫腸管，當(dāng)壓迫輸尿管時(shí)就可引起上尿路梗阻，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎功能衰竭，對(duì)腸管的壓迫會(huì)引起腸梗阻，少數(shù)患者還伴有下肢水腫。但目前卻尚無特異性的治療手段，臨床上針對(duì)此類疾病還是采用對(duì)癥治療，如對(duì)于發(fā)生腸梗阻的患者則采取外科手術(shù)的方法治療。在臨床上的藥物治療則主要是皮質(zhì)激素，因其具有抗炎及促纖維組織成熟的作用，但若與氨甲喋呤、硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用則效果更好，同時(shí)患者還可隨診于風(fēng)濕免疫科并定期復(fù)查[11]。因RPF還是一種具有一定自限性而進(jìn)展較緩慢的疾病，因此，其治療的效果與疾病發(fā)展的程度、階段有關(guān)?？傊?，針對(duì)RPF患者的具體癥狀采取對(duì)癥治療以提高患者的預(yù)后。