甲狀腺切除術后并發(fā)癥的護理

張 偉

(東平縣第一人民醫(yī)院，山東 東平 271506)

甲狀腺功能具有特殊性，甲狀腺切除術后并發(fā)癥具有嚴重性，及時發(fā)現(xiàn)，配合治療，精心護理是關鍵。而對甲狀腺腫瘤，甲狀腺切除是根治的目的?，F(xiàn)回顧性總結我院甲狀腺切除術后并發(fā)癥的臨床護理經驗，總結討論并發(fā)癥的防治及護理。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧分析我院外科2009年3月至2012年1月行甲狀腺切除術67例病人資料，其中男性17例，女性50例，年齡19～68歲，平均41.5歲。甲狀腺乳頭癌16例，甲狀腺濾泡狀癌9例，甲狀腺髓樣癌6例，甲狀腺癌單側切除術后對側復發(fā)4例，巨大結節(jié)性甲狀腺腫17例，橋本甲狀腺炎3例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進5例，結節(jié)性甲狀腺腫8例，結節(jié)性甲狀腺腫行單側或局部切除術后對側復發(fā)4例。術前均常規(guī)行甲狀腺B超檢查，甲狀腺功能測定，血清鈣及磷測定，以及間接喉鏡行聲帶檢查，部分病例行甲狀腺同位素掃描或頸部CT檢查。全體護理人員積極配合醫(yī)生進行術前檢查，為減少術后并發(fā)癥的發(fā)生及護理奠定基礎。

1.2結果 67例病人中有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例巨大結節(jié)甲狀腺腫病人術后16小時出現(xiàn)頸部腫塊和呼吸困難，緊急再次手術探查，為頸前肌出血，清理血塊止血后治愈出院。2例乳頭甲狀腺癌出現(xiàn)一側喉返神經損傷，聲音嘶啞,于手術后2月余完全恢復，3例甲狀旁腺功能低下，手足針刺樣，口唇麻木，給予口服補鈣900 mg/d，10天后好轉，所有病人術后均對癥宣教，出院后行家訪、電話隨訪等跟蹤護理干預，親自指導服用左旋甲狀腺素片，并根據(jù)病人術后FT3及FT4和TSH水平調整藥量，全部病人均治愈。

2 甲狀腺切除術后并發(fā)癥及發(fā)生原因

2.1呼吸困難和窒息 全甲狀腺切除術后呼吸困難和窒息是甲狀腺切除最為嚴重的并發(fā)癥。多是因術中止血不徹底，術后出血積聚于甲狀腺床，或氣管長期受腫瘤壓迫軟化所導致，個別因氣管插管操作引起喉頭及氣管和咽部水腫，從而使呼吸道不暢通[1]。術后嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)必須緊急切開氣管，清理血腫以避免病人窒息死亡[2]。本組1例巨大甲狀腺腫病人術后16小時出現(xiàn)頸部腫塊和呼吸困難，緊急再次手術，術中清理血塊和徹底止血后治愈出院。

2.2甲狀旁腺損傷 甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術的主要并發(fā)癥之一,發(fā)生率在0.5%～1.0%，最高發(fā)生率在30%[3]。甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應受累，致血鈣濃度下降，神經、肌肉應激性增高[4]，引起手足抽搐。因此，在切除甲狀腺體同時保留甲狀旁腺的完整，處理甲狀腺下動脈時不要將其分支完全結扎，保留細小、終末分支，以保留甲狀旁腺血供[5]。全甲狀腺切除后可常規(guī)補充鈣劑，緩解甲狀旁腺的應激反應。本組3例病人出現(xiàn)手足針刺，面部、口唇麻木，癥狀較輕，未發(fā)生手足抽搐，予以補充鈣劑2周后癥狀緩解。

2.3喉返神經損傷 喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥，其損傷發(fā)生率為0～9.4%,可高達13.3%[6]。單側喉返神經損傷，引起聲音嘶啞，不能恢復原有聲色，雙側喉返神經損傷依損傷平面高低而出現(xiàn)，雙側聲帶麻痹失聲，甚至呼吸困難、窒息。因此，在行甲狀腺切除，尤其是頸部淋巴結清掃時，要充分暴露喉返神經，再行該側甲狀腺葉切除。本組中1例喉返神經頸段走行在氣管與食管溝纖維脂肪組織中，由深漸淺，在甲狀舌骨入喉前與甲狀腺靠近[7]。本組病例常規(guī)采用蚊式鉗分離，全程顯露喉返神經，術野干燥清晰，采用高頻電刀及電凝止血，術中止血徹底，本組無1例永久性喉返神經損傷。

2.4喉上神經損傷 范景斌[8]報道喉上神經損傷率在6.13%，多在處理甲狀腺上極時損傷喉上神經內支或外支所致。喉上神經內支、外支損傷的表現(xiàn)不同，外支受損可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松馳和聲調降低或低頓；內支受損，會使喉部粘膜感覺喪失，在進食、特別是飲水時，病人因喉部反射性咳嗽的意識喪失而易發(fā)生誤咽或嗆咳。本組病例中無1例發(fā)生喉上神經損傷。

3 術前準備和術后護理

3.1術前準備 做好充分完善的術前準備是保證手術順利進行和預防甲狀腺手術后并發(fā)癥的前提。對甲狀腺巨大腫塊者術前需完善體格檢查和必要的化驗檢查；做頸部透視，了解氣管有無受壓或移位；做好喉鏡檢查，確定聲帶功能；做好血清電解質檢測，測定血鈣和血磷含量，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。

3.2術后護理 護理人員在重視病人主訴同時密切觀察其生命體征、發(fā)音和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術后常見并發(fā)癥，及時搶救。

3.2.1呼吸困難和窒息的預防和急救措施包括：①體位：病人回病室后取平臥位，待其血壓平穩(wěn)和全麻清醒后取高坡臥位，以利呼吸和引流。②引流：對手術野放置引流者，告知病人引流會持續(xù)24～48小時，其目的是觀察切口內出血情況和引流切口內積血，預防術后氣管受壓。③飲食：手術后6小時起進少量溫或涼流質。④急救及配合：病人床前常規(guī)放置無菌氣管切開包和無菌手套，對因血腫壓迫所致呼吸困難和窒息者，立即配合床邊搶救，即剪開縫線除去血腫，結扎出血的血管。若無改善，則行氣管切開，吸氧，待病情好轉，再送手術室做進一步檢查、止血和做處理。對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應即刻遵醫(yī)囑應用大劑量激素治療，若呼吸困難無好轉，則行氣管切開。

3.2.2喉返神經和喉上神經損傷 鼓勵病人術后發(fā)音，注意聲調或聲音變化，及早發(fā)現(xiàn)喉返神經損傷的跡象，及早對癥處理。喉上神經受損者，病人在進食、飲水時，易發(fā)生誤咽、嗆咳，故要加強對該類病人的觀察，一般經理療后可治愈。

3.2.3手足抽搐 主要措施包括加強血鈣濃度動態(tài)變化的觀測，注意限制肉類、乳品和蛋類等含磷高的食品，適當補充鈣劑，抽搐發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 ml；注意保留甲狀腺體背面的甲狀旁腺以達到預防手足抽搐的目的。

3.2.4保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢，鼓勵病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行霧化吸入，以助痰液及時排除，對手術范圍較大，行淋巴結清掃者，可給適量鎮(zhèn)靜劑，以減輕病人因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰，以保證呼吸道通暢和預防并發(fā)癥。

總之，作為一個臨床護士，一定要牢固掌握甲狀腺切除術后并發(fā)癥的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)，發(fā)病時的求救信號，以高度的責任心、豐富的專業(yè)知識和精湛的醫(yī)護技術去護理病人。仔細傾聽患者的每一句主訴，認真分析，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時正確地搶救，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。

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