從中風論治談“諸風掉眩，皆屬于肝”在古代的臨床應(yīng)用

肖定洪 姚芳琴

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海，201800)

《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩，皆屬于肝”?！夺t(yī)學正傳》曰:“眩運者，中風之漸也”，揭示了眩暈與中風之間的內(nèi)在聯(lián)系［1］。后世醫(yī)家根據(jù)其個人經(jīng)驗及所處歷史背景的不同，對中風的論治有著不同的認識。筆者選擇代表性對中風的論治歷代醫(yī)家，分別論述各醫(yī)家對“諸風掉眩，皆屬于肝”思想的繼承與發(fā)展。

1 中風的概念

《中國醫(yī)學百科全書》云:“中風是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，語言不利，半身不遂，或不經(jīng)昏仆而喎僻不遂等為主要的病癥，因發(fā)病急驟，變化迅速，與自然界里風性善行而數(shù)變相似，古人類比風邪如矢石之中人，故曰中風。”根據(jù)該定義，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條，中風具有“風掉眩”等表現(xiàn)，其病機大多與肝相關(guān)。任應(yīng)秋《病機臨證分析》亦云:“多種振掉和眩暈的風病，同樣是有關(guān)于肝［2］”。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“風”的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》把中風的發(fā)病歸結(jié)為:外邪，尤其是風邪的入侵;臟腑經(jīng)絡(luò)氣血病變;其病灶在上，屬巔疾，為氣血沖逆;情志乖戾;攝生飲食不當?shù)?，認為中風是由正氣先虛，外來之風邪入于肌腠，侵及筋脈，以致營衛(wèi)氣血運行受阻，進而內(nèi)犯臟腑使氣血運行失常，氣機逆亂所致。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為中風的發(fā)生與肝有最為密切的關(guān)系，原因有:中風為風邪所致，風邪多通肝，“風氣通于肝”;中風多由情志引起，特別是怒，怒傷肝;“肝主身之筋膜”，手足震顫，肢體麻木，屈伸不利甚或抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張等，與肝之陰血不足或“肝風內(nèi)動”有關(guān)。

3 諸風掉眩，大多屬肝——古代醫(yī)家對“諸風掉眩，皆屬于肝”的繼承

3.1 劉完素［3］

3.1.1 心火暴甚，腎水虛衰 劉完素從火熱立論，認為“卒中者，由五志過極皆為熱甚故也”，即中風的病因為“五志過極”，其病機為“心火暴甚，腎水虛衰”，表現(xiàn)為風。李權(quán)等通過從心論治腦中風，分為心神失常、心陽暴亢、心血虧虛、心虛血瘀，取得良效［4］。武繼濤認為腎氣虛弱是缺血性中風發(fā)生的病理基礎(chǔ)，認為補腎益氣法是治療缺血性中風的基本方法［5］。閆強采用調(diào)補心腎法針刺治療中風后失語亦取得不錯的療效［6］。

3.1.2 療以寒藥 主張降心火、益腎水，使用寒涼藥除怫熱，開結(jié)滯，散風壅，使氣血宣通，筋脈濡養(yǎng)。還把中風分為中臟和中腑治療。中腑者，與病機十九條“諸暴強直，皆屬于風”相合，風邪外襲，是為表證;中臟者，與病機十九條“諸風掉眩，皆屬于肝”相合，肝為臟，為里證，“引動肝風則筋動目?！??！叭糁信K者，先以加減續(xù)命湯隨證發(fā)其表?！?/p>

3.2 尤怡

3.2.1 中風之病，其本在肝 尤怡認為“無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內(nèi)應(yīng)”，即痰火食氣從內(nèi)發(fā)者，亦必有肝風為之始基。尤怡對中風的虛實有一定的論證，曰:“邪氣所觸者，風自外來，其氣多實。肝病所發(fā)者，風從內(nèi)出，其氣多虛?！?/p>

3.2.2 立中風八法，以應(yīng)倉促之變 根據(jù)正邪虛實，表里緩急，“立中風八法”(開關(guān)、固脫、瀉火邪、轉(zhuǎn)大氣、逐痰涎、除熱風、通竅隧、灸腧穴)，以應(yīng)倉促之變，使醫(yī)者于危機之際，從容應(yīng)變，隨證選用。其立論、立法等皆具開創(chuàng)性。

3.2.3 五臟中風分治 考慮到“風氣善行數(shù)變”，方藥龐雜失旨，在八法急救后，以五臟中風分治，以隨證緩調(diào)，起到拋磚引玉作用。

3.3 葉桂［7］

3.3.1 陽化內(nèi)風 葉桂以“陽化內(nèi)風”立論，認為本證基本上是“上實下虛之象”。其病機主要有二:情志變蒸之內(nèi)熱灼爍肝血腎液，水不涵木，肝陽上擾變動內(nèi)風;或陽明脈絡(luò)虛乏，內(nèi)風糾擾遺竅襲絡(luò)。

3.3.2 補肝腎以攝納腎氣 葉桂在治療上，以補肝腎攝納腎氣為要，以“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅(qū)熱”為治法大旨，立“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”的具體用藥原則［8］。葉氏多用羚羊角、天麻、鉤藤、白芍等清肝鎮(zhèn)肝柔肝之藥。

4 諸風掉眩，未必屬肝——古代醫(yī)家對“諸風掉眩，皆屬于肝”的補充

4.1 朱丹溪

4.1.1 痰熱生風 朱丹溪認為中風為“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”“大率主血虛有痰”，認為中風的病因病機為素體血虛，血虛濕盛，濕盛生痰，痰濕內(nèi)阻，陽氣不得宣泄，郁而生熱，使得痰濁上犯而為?。?］。

4.1.2 治痰為先，次養(yǎng)血行血 朱丹溪治療上主張“中風主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”的治療原則。多用二陳湯和胃化痰［10］，標本兼治，且與四物湯通用，化痰不傷陰，養(yǎng)血不滋膩。

4.2 王清任［11］

4.2.1 元氣不足，氣虛血瘀 王清任認為中風并無表證，亦無疼痛，提出氣虛致病的理論［12-13］，只有“元氣不足”，才是中風病發(fā)生的根本原因，其病機為元氣不足，氣虛導(dǎo)致血瘀。王清任對中風諸證進行了解釋，認為半身不遂乃“半身無力”，口眼?斜“因受病之半臉無氣”等虛證之象。

4.2.2 創(chuàng)立“補陽還五湯” 王清任在臨床上，避開從“風”論治，以病變主要癥候立論，治療上立益氣活血之法，創(chuàng)立“補陽還五湯”。系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯對出血性和缺血性中風均有效，而缺血性中風急性期的療效優(yōu)于出血性中風急性期［14］。其作用機制可能為擴張腦血管，增強腦血管血流量，提高機體清除自由基能力，降低脂質(zhì)過氧化損傷，增進神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)［15］。

4.3 熊笏［16-17］

4.3.1 衛(wèi)氣少衰為八方邪氣所中 熊笏提出“衛(wèi)氣少衰為八方邪氣所中”是中風病發(fā)病的關(guān)鍵，強調(diào)中年以后，衛(wèi)氣衰少，衛(wèi)氣之虛而有隙，“八方邪氣”即襲之。4.3.2 孫絡(luò)、大經(jīng)辨證 熊笏認為中風初起必有七癥:昏不知人、痰涎壅盛、皮膚發(fā)亮、短氣、自汗、半身不遂、體重。辨證時，獨創(chuàng)分孫絡(luò)(類似于現(xiàn)今的“短暫性腦缺血發(fā)作”)、大經(jīng)(類似于“腦梗死”或“腦出血”)辨證。

4.3.3 治以寒涼藥 臨床治療時，熊笏主張用涼藥為散，因為“涼則腠理斂，而散則衛(wèi)氣通”，強調(diào)不可專用補益藥。其治法有四:火衰者溫中(方用四逆、理中、溫中之類);火盛者壯水以制之(方用知柏八味、六味之類);火離于水，虛陽外浮，則先用溫中，后用壯水;火郁于水，真陽不升則于益陽之中加以透發(fā)，麻黃附子細辛之意。

雖然古代的臨床實踐證明從肝論治有效，但并不是所有的中風病證都能從肝論治取得良好的療效，因此一些醫(yī)家另辟蹊徑，也才有朱丹溪“祛痰”、王清任“活血化淤”等治療方法。

綜上所述，古代醫(yī)家對中風的論治既有繼承，也有發(fā)揮而獨成一派的。繼承的醫(yī)家各具特色，并不是一味的講求治肝，而在繼承的基礎(chǔ)上，有自己獨特的思想。如:劉完素主火，主張以寒涼藥療之;尤怡立卒中八法，以應(yīng)倉促之變;葉桂則主張肝腎同補。發(fā)揮的醫(yī)家，對中風癥診治的發(fā)展有很大的推動作用，其中朱丹溪主痰，主張以治痰為先;王清任則以氣為主，治療方面主張益氣養(yǎng)血，活血化瘀;熊笏則從衛(wèi)氣的盛衰，獨創(chuàng)分孫絡(luò)、大經(jīng)的辯治。這些發(fā)揮，大大豐富了中風病辨證論治的內(nèi)容，可謂另辟蹊徑，獨成一派，對后世醫(yī)家的診療影響很大。

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