普通感冒不同證候醫(yī)師報(bào)告結(jié)局的指標(biāo)構(gòu)成及權(quán)重的研究

喬 潔胡鏡清，2劉保延

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)臨床研究方法重點(diǎn)研究室，北京，100053；2河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450008；3中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700）

普通感冒不同證候醫(yī)師報(bào)告結(jié)局的指標(biāo)構(gòu)成及權(quán)重的研究

喬 潔1胡鏡清1，2劉保延3

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)臨床研究方法重點(diǎn)研究室，北京，100053；2河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450008；3中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700）

目的：探索研究普通感冒中醫(yī)醫(yī)師報(bào)告結(jié)局的指標(biāo)構(gòu)成及權(quán)重。方法：在德?tīng)柗品▽＜艺{(diào)查的第二輪問(wèn)卷調(diào)查中結(jié)合層次分析法，篩選普通感冒不同證候的療效觀察指標(biāo)并計(jì)算其權(quán)重。結(jié)果：初步總結(jié)出普通感冒風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、外寒內(nèi)熱證和暑濕證常見(jiàn)證候的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重。結(jié)論：本研究應(yīng)用層次分析法對(duì)普通感冒療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重的確定做了有益的探索，將專家的經(jīng)驗(yàn)判斷給予量化，為普通感冒證候醫(yī)師報(bào)告結(jié)局量表的制定奠定了基礎(chǔ)。

普通感冒；醫(yī)師報(bào)告結(jié)局；證候；權(quán)重；層次分析法

1 對(duì)象與方法

1.1 問(wèn)卷制定 我們?cè)谘芯壳捌谶M(jìn)行了一輪專家問(wèn)卷調(diào)查，初步篩選出普通感冒的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)11個(gè)，包括：發(fā)熱、鼻塞、流涕、惡寒、咽癢或咽痛、咳嗽、頭痛、全身酸痛、噴嚏、咳痰、乏力。在調(diào)查中，有專家指出，普通感冒中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該按照證候的不同分別考慮，因?yàn)橹嗅t(yī)的治療是建立在辨證的基礎(chǔ)上的。故在本次調(diào)查中，計(jì)劃將普通感冒不同證候的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分別討論。我們同時(shí)還對(duì)普通感冒常見(jiàn)證候的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了咨詢。結(jié)合該結(jié)果與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的調(diào)查結(jié)果，制定了本次研究的問(wèn)卷。

問(wèn)卷中應(yīng)用了層次分析法，針對(duì)普通感冒常見(jiàn)的風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、表寒里熱證、暑濕證等四個(gè)證候列出四個(gè)表格。在每個(gè)表格中，列出了我們?cè)谇捌谘芯恐泻Y選出的該表格所調(diào)查證候的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，要求專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)（癥狀／體征）進(jìn)行兩兩比較，并按照兩個(gè)指標(biāo)在對(duì)應(yīng)的普通感冒證候的療效評(píng)價(jià)中的相對(duì)重要程度在表格中填入相應(yīng)數(shù)字，其分值及意義如下表（表1）所示。

1.2 專家遴選與問(wèn)卷調(diào)查 本次調(diào)查是建立在前次問(wèn)卷調(diào)查基礎(chǔ)上的。在前次調(diào)查中，我們向45名在臨床一線工作的呼吸專業(yè)或相關(guān)專業(yè)專家發(fā)放了問(wèn)卷，共計(jì)38名專家返回了意見(jiàn)。本次調(diào)查中，我們又向這38位專家發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行咨詢。這些專家中，有華北地區(qū)的專家12人，東北地區(qū)5人，西北地區(qū)2人，華東地區(qū)7人，中南地區(qū)11人，西南地區(qū)1人；主任醫(yī)師28名，副主任醫(yī)師8名，主治醫(yī)師2名；其中，從事呼吸專業(yè)臨床的有21名，急診專業(yè)6名，其余11位專家亦從事相關(guān)中醫(yī)呼吸專業(yè)。1.3 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)結(jié)果采用Saaty’s權(quán)重法計(jì)算權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。未能通過(guò)一致性檢驗(yàn)者重新填寫問(wèn)卷。使用軟件Microsoft Office Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表1 指標(biāo)比較打分分值及代表意義

當(dāng)判斷矩陣階數(shù)＜2時(shí)，通常用一致性指數(shù)CI（consistency index）檢驗(yàn)各指標(biāo)的相對(duì)優(yōu)先順序有無(wú)邏輯混亂，一般認(rèn)為，當(dāng)CI＜0.10時(shí)可能無(wú)邏輯混亂，即計(jì)算得到的各項(xiàng)權(quán)重可以接受。當(dāng)判斷矩陣階數(shù)＞2時(shí)，則需要用同階平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI（random index）對(duì)CI進(jìn)行修正，計(jì)算隨機(jī)一致性比例CR（consistency ratio）。CR小于0.10時(shí)，認(rèn)為判斷矩陣具有滿意的一致性。在本問(wèn)卷中，判斷矩陣最低階數(shù)為10，由于RI是隨階數(shù)的增大而增大的，故本研究中的RI按參考書籍中給出的最大階數(shù)9的RI值取，為1.45。即本研究中CR＝CI／1.45。

式中，m為受檢驗(yàn)層次的子目標(biāo)數(shù)，λmax為最大特征根，λi為該層子目標(biāo)成對(duì)比較判斷優(yōu)選矩陣的特征根。

計(jì)算取多份問(wèn)卷權(quán)重的算術(shù)平均數(shù)、中位數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度 共寄出問(wèn)卷38份，收回有效問(wèn)卷33份，回收率86.8%。 2.2 問(wèn)卷一致性檢驗(yàn) 本次調(diào)查共收回33份問(wèn)卷，每份問(wèn)卷有4個(gè)判斷矩陣，每個(gè)矩陣均需進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)結(jié)果有15份問(wèn)卷中37個(gè)判斷矩陣CR＞0.10，需要調(diào)整判斷矩陣。對(duì)于這部分問(wèn)卷，我們重新向相應(yīng)專家發(fā)出問(wèn)卷，要求其重新填寫有問(wèn)題的表格，并在填寫過(guò)程中，注意各指標(biāo)整體間的聯(lián)系。

重新發(fā)出的問(wèn)卷共收回13份，再次進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，仍有部分判斷矩陣CR＞0.10。各證候的調(diào)查結(jié)果通過(guò)一致性檢驗(yàn)的問(wèn)卷數(shù)如表2所示。

表2 一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表3 風(fēng)寒證療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)

表4 風(fēng)熱證療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)

2.3 普通感冒常見(jiàn)證候的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重就專家對(duì)所有療效評(píng)價(jià)指標(biāo)兩兩比較給出的打分進(jìn)行Saaty’s權(quán)重估計(jì)。匯總后計(jì)算各指標(biāo)算術(shù)平均數(shù)及中位數(shù)，并分析數(shù)據(jù)分布形態(tài)，根據(jù)其分布情況選擇算術(shù)平均數(shù)或中位數(shù)計(jì)算最終權(quán)重。具體結(jié)果如下表所示（表3至表6）（按算術(shù)平均數(shù)排序）。

表5 表寒里熱證療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)

表6 暑濕證療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)

根據(jù)數(shù)據(jù)分布情況，最終選擇中位數(shù)計(jì)算權(quán)重。

3 討論

通過(guò)本次專家調(diào)查，我們初步總結(jié)出普通感冒常見(jiàn)證候類型的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重（表7）。

表7 各型感冒療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重

在本次調(diào)查中，專家積極性較好，配合度高。盡管層次分析法較為復(fù)雜，對(duì)未曾接觸過(guò)這種方法的臨床專家有一定的挑戰(zhàn)，專家們還是認(rèn)真完成了問(wèn)卷調(diào)查，最終只有7.58%的表格未能通過(guò)一致性檢驗(yàn)。并且，所有專家均參加過(guò)之前我們組織的問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)本研究有一定了解，同時(shí)具有良好的專業(yè)背景，從而在一定程度上保證了本研究結(jié)果的可靠性。

本次調(diào)查中同樣也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：目前總結(jié)出的這些指標(biāo)的表述是否合適還需要進(jìn)一步商榷。如惡寒發(fā)熱究竟是分開(kāi)好還是合在一起更為恰當(dāng)？用全身酸痛還是肢體酸痛？倦怠還是疲乏？這些概念又是否有所不同？都是需要討論的問(wèn)題。另外，近年來(lái)對(duì)于中醫(yī)舌脈是否應(yīng)納入證候評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中存有爭(zhēng)議。實(shí)際上，翻開(kāi)歷代醫(yī)案記錄，舌脈的變化一直是臨床判斷證候轉(zhuǎn)歸的重要指征。之所以現(xiàn)在存有爭(zhēng)議，也許是當(dāng)代臨床中醫(yī)師四診辨識(shí)能力弱化而不是舌脈不能用于療效評(píng)價(jià)的判斷。這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該引起重視和充分研究。

在層次分析法的使用中，我們發(fā)現(xiàn)有部分專家所填寫的問(wèn)卷中存在邏輯性錯(cuò)誤，未能通過(guò)一致性檢驗(yàn)。比如在進(jìn)行比較時(shí)出現(xiàn)A指標(biāo)比B指標(biāo)重要，B指標(biāo)比C指標(biāo)重要，然后在進(jìn)行A指標(biāo)與C指標(biāo)比較時(shí)，卻出現(xiàn)C指標(biāo)比A指標(biāo)重要的情況。究其原因，可能與比較的指標(biāo)過(guò)多、專家非統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人士等因素有關(guān)。我們或許應(yīng)該在調(diào)查過(guò)程中對(duì)專家進(jìn)行更多的培訓(xùn)。

盡管研究還不完全，但我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，普通感冒的證候特征的確是有章可循的。多數(shù)專家意見(jiàn)還是較為一致的。另外，層次分析法可以將專家的經(jīng)驗(yàn)判斷給予量化，并通過(guò)一致性檢驗(yàn)，保證專家思想邏輯上的一致性。并且本研究得出的普通感冒常見(jiàn)證候的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重可以為普通感冒中醫(yī)醫(yī)師報(bào)告結(jié)局量表的制定奠定基礎(chǔ)。

［1］孫振球.醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)方法及其應(yīng)用［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：49-52.

［2］曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：250-270.

［3］龔志平，李鋼強(qiáng)，劉毅，等.層次分析法中判斷矩陣的調(diào)查表設(shè)計(jì)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生管理，1993，9（5）：286-287.

［4］王以彭，李結(jié)松，劉立元.層次分析法在確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)中的應(yīng)用［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，19（4）：377-379.

［5］喬潔，胡鏡清.普通感冒中醫(yī)常見(jiàn)癥征、辨證分型與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（2）：155-157.

（2013-05-23收稿）

Research on Weights of Syndrome Indexes in TCM Clinician Reported Outcomes of Common Cold

Qiaojie1，Hu Jingqing1，2，Liu Baoyan3
（1 TCM Clinical Research Laboratory，Guang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China；2 Henan College of Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China；3 China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Objective：To explore the weights of syndrome indexes in TCM clinician reported outcomes of common cold.Methods：Analytic hierarchy process（AHP）was used in the second round survey with Delphi method so as to select the efficacy evaluation indexes and calculate their weights.Results：The efficacy evaluation indexes of four frequently seen TCM syndromes of common cold including wind-cold，wind-heat，exterior cold and interior heat，summer heat damp were identified，and their weights were determined.Conclusion：In this research，AHP was used to identify the weights of efficacy evaluation indexes of common cold.With this method，the experience of experts can be quantified.And this research has laid the foundation for the development of TCM clinician reported outcome scale for common cold.

Common cold；Clinician reported outcome；TCM syndrome；Weight；AHP

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.06.002醫(yī)師報(bào)告結(jié)局與患者報(bào)告結(jié)局是我們進(jìn)行療效評(píng)價(jià)的兩個(gè)重要方面。由于專業(yè)背景的不同，醫(yī)師與患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)會(huì)有所不同。中醫(yī)師會(huì)透過(guò)疾病的外在表現(xiàn)（癥狀和體征）探知患者的生理病理狀態(tài)，分析病機(jī)，判斷病情變化，而患者更關(guān)注的可能是主觀感受。這兩者之間可能會(huì)存在著不一致。因此，醫(yī)師報(bào)告結(jié)局是中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)中不可缺少的一部分內(nèi)容。我們對(duì)普通感冒的中醫(yī)醫(yī)師報(bào)告結(jié)局的指標(biāo)構(gòu)成及權(quán)重進(jìn)行了研究，以期為建立普通感冒的中醫(yī)醫(yī)師評(píng)價(jià)量表提供參考。

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：30873460），構(gòu)建表征證候動(dòng)態(tài)變化縱向結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)的示范研究；中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)課題（編號(hào)：201107006），中醫(yī)慢病臨床科研體系及其成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用模式研究

胡鏡清（1965.12—），男，研究員，主要研究方向：中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)方法學(xué)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)臨床研究方法國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室，河南中醫(yī)學(xué)院特聘教授，北京市西城區(qū)北線閣5號(hào)，郵編：100053，電話：010-88001294，E-mail：gcp306＠126.com；劉保延，北京市東城區(qū)東直門內(nèi)南小街16號(hào)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，郵編：100700，E-mail：cectcm＠gmail.com