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    直腸類癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護(hù)理配合

    2013-04-07 10:03:08孫紅英常勤征孫曉黎陳會(huì)軍
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:類癌直腸創(chuàng)面

    孫紅英,常勤征,米 文,曾 燕,孫曉黎,陳會(huì)軍,趙 潔

    類癌是一類不太常見的特殊腫瘤,起源于胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴,歸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤范疇。由于瘤細(xì)胞有聚集成巢的排列傾向,在病理學(xué)上似癌的形態(tài),但生長(zhǎng)緩慢,較少轉(zhuǎn)移,故稱為類癌[1]。臨床上消化道類癌以直腸類癌發(fā)病率最高。以往發(fā)現(xiàn)后均行手術(shù)切除的方法,創(chuàng)傷較大,隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展,直腸類癌在內(nèi)鏡下行黏膜下剝離術(shù)的治療也被泛應(yīng)用。現(xiàn)將2009 ̄02—2011 ̄06筆者所在科行直腸類癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)18例的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組18例。男11例,女7例;年齡27~56歲,平均(45.0±12.6)歲。臨床表現(xiàn):有明顯癥狀者14例,癥狀包括腹痛、大便不盡感、腹脹、腹瀉、里急后重等。4例無(wú)明顯癥狀,腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。直腸類癌內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為黏膜下結(jié)節(jié)狀腫塊突向腸腔內(nèi),廣基隆起,顏色較蒼白或發(fā)黃,質(zhì)地較硬。18例均無(wú)類癌綜合征,直徑均<1.0 cm,最小者0.3 cm。直腸類癌一般在距肛門3~15 cm處,超聲內(nèi)鏡檢查觀察病灶起源、大小、邊界和內(nèi)部?jī)?nèi)聲強(qiáng)度,以判斷黏膜隆起的性質(zhì)?;顧z均證實(shí)為直腸類癌。

    1.2 器械與方法 采用Olympus CIF-H260AI型NBI電子腸鏡,NM-200-0423注射針、FD-410LR熱活檢鉗、HX-610-135(L)止血鈦夾、鈦夾推動(dòng)器、SD-17-L-1 及 SD-221-L-25圈套器、高頻電發(fā)生器、APC300氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等內(nèi)鏡手術(shù)器械。透明質(zhì)酸、甘油果糖、美藍(lán)、腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)、吸引器、麻醉藥品、急救藥品等。先對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的直腸類癌進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查,確定病變層次和性質(zhì)[2]。①標(biāo)記:應(yīng)用針形切開刀或氬氣刀于隆起病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記;②注射:于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射生理鹽水加腎上腺素加甘油果糖加美藍(lán)的混合液;③切開:用針形切開刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜;④剝離:應(yīng)用頭端屈曲的針形切開刀切開黏膜下層,顯露病灶后沿病灶邊緣對(duì)其進(jìn)行剝離,或特別大的黏膜剝離近結(jié)束時(shí)前端套透明帽,吸引后圈套切除,要完整切除病變,減少出血或避免穿孔;對(duì)于黏膜下層的不能完整剝離的腫瘤,亦可用圈套,電切大部分病變,仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無(wú)殘留,內(nèi)鏡下創(chuàng)面沒(méi)有任何可見的腫瘤殘留視為完整切除;⑤創(chuàng)面處理:對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管,應(yīng)用氬離子凝固術(shù)止血,創(chuàng)面過(guò)大時(shí)或過(guò)深時(shí)用鈦夾閉合創(chuàng)面,必要時(shí)應(yīng)用硫糖鋁噴灑止血。ESD術(shù)后處理:將切下病變用大頭針固定于平板上,中性甲醛液固定送病理,并檢查病變切除的完整性,必要時(shí)再次行超聲內(nèi)鏡檢查,確定病變的完整切除。

    1.3 結(jié)果 本組18例行ESD全部成功,術(shù)后病理報(bào)告為類癌,切緣均為陰性。1例因創(chuàng)面較大,為預(yù)防出血及縮小創(chuàng)面、加速愈合而用 3枚鈦夾夾閉創(chuàng)面。另1例術(shù)后第3天解少量血便,經(jīng)臥床休息、靜脈補(bǔ)液止血等內(nèi)科治療成功。均無(wú)大出血、穿孔、感染及中轉(zhuǎn)手術(shù)。其中8例行ESD后,腸鏡復(fù)查隨訪1~12個(gè)月,均創(chuàng)面愈合良好,未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    2 護(hù) 理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理 患者對(duì)器械及操作過(guò)程不了解,易產(chǎn)生緊張情緒,對(duì)手術(shù)效果和并發(fā)癥產(chǎn)生顧慮。因此,要詳細(xì)向患者及家屬解釋ESD的方法、目的、效果,術(shù)中如何配合醫(yī)師的操作,有關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng),讓患者及家屬了解的必要性,了解ESD是治療直腸類癌一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù),消除其疑慮,取得配合。同時(shí)介紹以往治療成功的病例,以幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。亦可以請(qǐng)治療成功的患者介紹親身感受,幫助患者消除恐懼、緊張心理,以良好的情緒接受治療。

    2.1.2 患者準(zhǔn)備 了解患者用藥情況,有無(wú)近期服用阿斯匹林類藥物及抗血小板減少藥物。如服用此類藥物,應(yīng)停用7~10 d后再行ESD治療;完善各種檢查如心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血小板等結(jié)果,如果異常,應(yīng)積極治療后再行手術(shù)。

    2.1.3 患者腸道準(zhǔn)備 直腸類癌治療腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要,術(shù)前1 d晚上服用番瀉葉30 g,然后服用1500~2000 ml水,瀉至清水樣便,或者服用聚乙酸磷酸鹽口服液,接著服用1000~1500 ml水,便秘的患者,術(shù)前2 d服用緩瀉劑,切記不能服用20%甘露醇,易被腸道細(xì)菌分解為可燃?xì)怏w,導(dǎo)致發(fā)生爆炸。

    2.1.4 簽手術(shù)同意書 了解患者病情,包括既往史及治療情況,囑患者將以往內(nèi)鏡檢查結(jié)查帶來(lái)以了解情況,對(duì)術(shù)前估計(jì)內(nèi)鏡切除成功的可能性非常重要,掌握黏膜整片切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。向患者家屬講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性,取得家屬同意后,由患者本人或授權(quán)親屬簽署手術(shù)同意書及麻醉協(xié)議書,以有效地防范醫(yī)療糾紛。

    2.2 術(shù)中配合 由于ESD操作時(shí)間長(zhǎng),18例患者平均時(shí)間為30~50 min,予患者靜脈留置針,以便在病情變化時(shí)能及時(shí)開通靜脈通道。護(hù)士要在治療的過(guò)程中密切配合術(shù)者,動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確迅速,術(shù)中還要密切觀察患者情況,對(duì)老年人、心功能不全者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),注意呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征,如有異常應(yīng)配合麻醉醫(yī)師作出迅速處理。同時(shí)還應(yīng)為術(shù)者創(chuàng)造安靜的操作環(huán)境,以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1 生命體征護(hù)理 ①護(hù)送患者回病房,安置患者去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,床邊備吸引器及急救車;②繼續(xù)給予心電監(jiān)測(cè),觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、血壓等;直至患者清醒;③保證患者安全,嚴(yán)防墜床等;可由專人護(hù)理觀察2 h;④休息與活動(dòng):患者臥床休息1 d,病情穩(wěn)定后1周可逐漸恢復(fù)部分活動(dòng),2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng),目的是減少活動(dòng)對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的牽拉,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。遵醫(yī)囑給予應(yīng)用防治感染和止血藥物。

    2.3.2 心理護(hù)理 術(shù)后患者常會(huì)擔(dān)心手術(shù)恢復(fù)是否順利、是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后是否良好等。此時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流與溝通,關(guān)心患者,鼓勵(lì)其保持穩(wěn)定樂(lè)觀情緒,積極應(yīng)對(duì),及時(shí)向患者說(shuō)明術(shù)中情況及檢驗(yàn)結(jié)果。切忌對(duì)患者提出的問(wèn)題避而不談,否則會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。

    2.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24~48 h,無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等情況,給予低溫流質(zhì)飲食,如米湯、菜湯等,逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食,如粥、面等,注意補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)。

    2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2.4.1 消化道出血 出血是ESD最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為7%[3],消化道出血主要因手術(shù)創(chuàng)面出血所致。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)煩躁或表情淡漠等活動(dòng)性出血征象。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,注意有無(wú)便血、黑便及其量、性狀、色,以判斷出血的程度,一旦出現(xiàn)上述癥狀、體征,立即報(bào)醫(yī)師,并迅速建立靜脈通道,以備輸血、用藥。必要時(shí)再次內(nèi)鏡下對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行金屬鈦夾夾閉,同時(shí)指導(dǎo)患者禁食、絕臥床休息,并安撫患者緊張情緒。本組1例術(shù)后出血,經(jīng)積極輸血、止血、抑酸等治療3 d后出血癥狀消失。

    2.4.2 穿孔 發(fā)生率為3.5%~4.0%[4]。觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。必要時(shí)X線檢查了解有無(wú)縱隔氣腫或膈下游離氣體。如遇此種情應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。本組18例未出現(xiàn)穿孔。

    3 體 會(huì)

    消化道類癌的預(yù)后一般較好[4]。直腸類癌直徑<1 cm的病灶極少發(fā)生轉(zhuǎn)移,僅為2%;病灶>2 cm時(shí)轉(zhuǎn)移率為85%~90%[5]。其惡性程度主要取決于腫瘤的大小,浸潤(rùn)深度及生長(zhǎng)方式有關(guān),當(dāng)瘤體位于黏膜下層時(shí)不轉(zhuǎn)移,隨著浸潤(rùn)深度的增加,其轉(zhuǎn)移率也增高。

    內(nèi)鏡下治療的方式與20世紀(jì)90年代相比也有很多改進(jìn),原來(lái)只有單純的電凝切除,現(xiàn)在可應(yīng)用透明帽的EMR和ESD切除較深的病變和較大的黏膜。直腸類癌多起源于黏膜層或黏膜下層,當(dāng)腫瘤較大時(shí),簡(jiǎn)單的圈套切除,常會(huì)造成基底殘留,最新最徹底的黏膜下病變切除術(shù)是ESD,但該方法要求的技術(shù)較高。首先要求內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員、內(nèi)鏡治療附件的配備必須充足[6],再就是操作者必須熟練掌握各種內(nèi)鏡下止血及鈦夾縫合術(shù),同時(shí)接受過(guò)ESD全面培訓(xùn)和教育,能獨(dú)立開展ESD的內(nèi)鏡下治療。但ESD并發(fā)癥多,這就對(duì)內(nèi)鏡室的護(hù)士要求更高。在護(hù)理實(shí)踐中感受到術(shù)前認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性地心理指導(dǎo)、完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有著非常重要的意義,最重要的是操作者和護(hù)士配合的默契,可以更安全、準(zhǔn)備切除病變,減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生,故護(hù)士有效地配合和細(xì)致全面護(hù)理是獲得滿意操作和成功的重要條件。

    [1]程天明,智發(fā)朝,張亞歷,等.胃腸道類癌的內(nèi)鏡下診斷與治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(3):271-272.

    [2]周平紅,姚禮慶,秦新裕,等.經(jīng)內(nèi)鏡微探頭超聲檢查對(duì)大腸黏膜下腫瘤的診斷價(jià)值[J]. 中華胃腸外科雜志,2003,12(6):14-16.

    [3]周平紅,姚禮慶.無(wú)腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(12):476-478.

    [4]馮福才.大腸內(nèi)鏡診治直腸類癌19例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,17(3):424.

    [5]鄒曉平,于成功,吳毓麟,等.消化內(nèi)鏡診療關(guān)鍵[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009.109.

    [6]耿 莉,李衛(wèi)峰,姜 虹,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,5(11):31-32.

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