斷肢（指）再植患者圍手術(shù)期護(hù)理體會

繆 潔，李秀平，高彥華，崔榮霞

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外四區(qū)，河北石家莊050051）

·臨床護(hù)理研究·

斷肢（指）再植患者圍手術(shù)期護(hù)理體會

繆 潔，李秀平，高彥華，崔榮霞

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外四區(qū)，河北石家莊050051）

再植術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理；心理護(hù)理

加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理以及正確的功能鍛煉指導(dǎo)對減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患肢（指）的存活率、促進(jìn)功能恢復(fù)具有重要的臨床意義。本院2009年6月—

2011年6月對212例斷肢（指）再植患者進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理，效果良好，無1例發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組患者212例，男性148例，女性64例，年齡8個(gè)月～55歲，平均28.1歲。受傷類型包括機(jī)械碾軋傷62例71指，3例3肢；切割傷85例87指，4例4肢；機(jī)器絞傷48例50指，2例2肢；其他類型8例8指。斷肢（指）包括完全離斷104例，不完全離斷108例。斷指切口時(shí)間1～6h。

1．2 手術(shù)方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行斷肢（指）清創(chuàng)再植術(shù)。

1．3 護(hù)理

1．3．1 術(shù)前護(hù)理

1．3．1．1 現(xiàn)場急救：將患者和斷離的肢（指）體盡快送到醫(yī)院。途中應(yīng)正確保存好離斷肢（指）體，將離斷肢（指）體用無菌或清潔敷料包扎好，以干燥冷藏方法予以保存。到醫(yī)院后放置在2～4℃的冰箱內(nèi)保存，減緩離斷組織的代謝，延長再植時(shí)間，一般認(rèn)為手指離斷后再植時(shí)間為夏季6～8h，冬季10～12h。

1．3．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備：積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，取標(biāo)本送檢，包括血常規(guī)、血型、配血、尿常規(guī)等。

1．3．1．3 止血和全身支持治療：及時(shí)足量的輸血、補(bǔ)液，防止休克，以保證有較好的全身?xiàng)l件，必要時(shí)吸氧。

1．3．1．4 患者準(zhǔn)備：脫去或剪去受傷部位的衣服，局部清洗、刮毛，必要時(shí)對患者行留置導(dǎo)尿術(shù)。

1．3．1．5 心理護(hù)理：患者面對突如其來的手部創(chuàng)傷恐懼及焦慮心理嚴(yán)重，情緒易激動，特別是未婚男女，精神壓力很大，對將來的生活工作及婚姻考慮較多，擔(dān)心再植是否成活。應(yīng)根據(jù)每位患者的特點(diǎn)，做好入院時(shí)健康教育，安慰患者，向患者解釋手術(shù)的重要性，術(shù)后康復(fù)的可能性，幫助患者增加信心［3－4］，以成功的病例及技術(shù)實(shí)力取得患者的信任，讓患者積極配合治療。

1．3．2 術(shù)后護(hù)理

1．3．2．1 病室環(huán)境要求：首先是溫度和濕度，再植手術(shù)要求溫度保持在23～25℃之間，濕度50％～60％之間，室內(nèi)要用紫外線消毒，1次/d，1h/次，還要保持病房安靜和禁止吸煙［5］。保證患者體位舒適，術(shù)后嚴(yán)格臥床7～10d，抬高患肢略高于心臟水平，嚴(yán)禁側(cè)臥，以防肢體受壓，影響血供和血液回流。局部保暖應(yīng)用烤燈，多為60W，距離患肢（指）30～40cm為宜，不可直接烤皮膚，避免灼傷或燙傷。

1．3．2．2 飲食護(hù)理：應(yīng)保證足夠的熱量，注意均衡飲食，多吃蔬菜、新鮮水果、粗纖維食物，保持大便通暢，防止用力排便而造成再植術(shù)后的血管痙攣［6］。必要時(shí)給予緩瀉劑。

1．3．2．3 全身情況的觀察：①術(shù)后回到病房嚴(yán)密觀察生命體征及意識的變化，患者出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、尿量減少、脈壓減小、脈快而弱等低血容量性休克的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)足量的輸血輸液，將收縮壓維持在120mmHg以上，禁用升壓藥，及時(shí)補(bǔ)充血容量。②術(shù)后觀察24h出入量并記錄，如出現(xiàn)少尿或無尿以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)警惕急性腎衰竭和中毒性休克的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取搶救措施進(jìn)行治療，必要時(shí)進(jìn)行斷肢離解手術(shù)。

1．3．2．4 局部情況的觀察：①肢（指）體色澤，正常顏色應(yīng)該較健側(cè)紅潤，肢（指）體由紅潤變蒼白或?yàn)闇\灰色說明斷肢指缺血，系有動脈危象發(fā)生。肢（指）體由鮮紅變?yōu)榘导t，繼而變?yōu)榘底仙?，說明斷肢（指）缺血，系有靜脈危象發(fā)生。②皮膚溫度，再植肢（指）體皮膚溫度的高低是反映血液循環(huán)好壞的重要指標(biāo)，術(shù)后皮膚溫度常低于健側(cè)1～2℃，如皮溫下降3～4℃，則說明斷肢（指）供血障礙。測皮溫時(shí)烤燈要關(guān)閉，部位要固定。③毛細(xì)血管回流充盈試驗(yàn)，指壓皮膚后毛細(xì)血管迅速充盈，1～2s內(nèi)恢復(fù)，動脈供血不足，此現(xiàn)象消失，如靜脈回流不暢，毛細(xì)血管瘀血時(shí)，毛細(xì)血管回流充盈迅速。④腫脹程度，正常肢（指）體指腹飽滿而富有彈性。如再植體供血不足，指腹張力立即降低；如靜脈回流不暢，則指腹張力增高。張力增高到一定程度時(shí)皮膚會出現(xiàn)張力性水泡。⑤指端側(cè)方切開出血試驗(yàn)，在指端側(cè)方作一皮膚切口，當(dāng)即有鮮血流出，說明循環(huán)正常。如切開后不出血，擠壓指腹可擠出少量血液，說明有動脈供血障礙，如切開后立即流出暗紫色血液，不久指體由暗紫變紅潤，說明有靜脈回流障礙［7－8］。指端側(cè)方切口放血是最有力最直接的觀察方法，它可幫助大夫作出準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來挽救患肢（指）。在手指指尖再植術(shù)后放血療法是影響手指指尖再植成活的關(guān)鍵因素［9］，也可進(jìn)行指尖針刺放血，以0.5小時(shí)左右為宜，持續(xù)48～72h后，再用手指間斷按壓以促進(jìn)血液循環(huán)［10］。

1．3．2．5 疼痛護(hù)理：術(shù)后早期疼痛是誘發(fā)血管痙攣的重要原因之一［11］，在檢查治療護(hù)理患者時(shí)動作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，盡量減少疼痛刺激，主動與患者溝通，重視患者主訴，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或用暗示來消除焦慮、緊張，必要時(shí)用鎮(zhèn)痛泵。

1．3．2．6 心理護(hù)理：患者的心理反應(yīng)和情緒變化與再植成功率密切相關(guān)［12－13］。突然的受傷使患者無法接受并且破壞了正常生活和工作節(jié)奏，生活秩序被迫改變，從健康人變成患者，角色轉(zhuǎn)變，沖擊患者的內(nèi)心世界，使他們精神變的脆弱，應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，多交流、多傾聽，患者詢問應(yīng)耐心解答，利用痊愈例子增強(qiáng)患者治療的信心，增加患者的安全感、信任感，解除其心理壓力，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對今后的生活。

1．3．3 康復(fù)鍛煉：張秀瓊等［14］認(rèn)為術(shù)后不積極主動功能鍛煉是造成再植（指）運(yùn)動功能恢復(fù)欠佳的重要原因，所以術(shù)后功能鍛煉十分必要。術(shù)后的康復(fù)大致分為早期、中期和后期3個(gè)階段。①早期康復(fù)治療（0～4周），即術(shù)后1周內(nèi)臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎癥治療，保證再植肢體成活，此時(shí)一般不做康復(fù)。術(shù)后2～4周康復(fù)目的是配合臨床預(yù)防切口感染和修復(fù)組織的切口愈合，可采取超短波電療法、紫外線照射、紅外線照射。教育患者提高自我保護(hù)意識，告知患者再植肢體應(yīng)保暖，避免受涼引起血管痙攣，禁止飲用含有咖啡因的食品，以免引起血管收縮。禁止吸煙，因?yàn)闊熤械哪峁哦档脱褐械暮趿课＜霸僦仓w的血液供應(yīng)。告知患者應(yīng)抬高患肢，保持與心臟水平，減少水腫的發(fā)生，同時(shí)囑咐患者主動進(jìn)行肩和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免因長期制動而影響其他關(guān)節(jié)的活動范圍。②中期康復(fù)治療（5～8周）從解除手的制動后開始，目的是減輕水腫，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。③后期康復(fù)治療（9～12周）重點(diǎn)是抬高患肢減輕水腫和局部瘢痕處理，此時(shí)骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢固。

1．3．3．1 主動練習(xí)：鼓勵(lì)患者主動練習(xí)手指的伸、屈和鉤指、握拳動作，動作要緩慢，以免拉傷修復(fù)組織。術(shù)后3周即開始再植手指關(guān)節(jié)主動或被動功能練習(xí)，如捏皮球、握搟面棍、揉核桃、捏花生米、解紐扣、系鞋帶等，練習(xí)的幅度由小到大，次數(shù)由少到多，以患者能夠耐受為度［15－17］。

1．3．3．2 代償：教會患者患肢感覺喪失后的代償技術(shù)，用視覺來代償皮膚感覺的喪失。

1．4 預(yù)后：再植225斷肢（指）中217個(gè)成活，成活率96.44％，發(fā)生血管危象8指，其中動脈危象6指，靜脈危象2指。無護(hù)理并發(fā)癥。

2 討 論

隨著顯微外科與血管吻合技術(shù)的發(fā)展，斷肢（指）再植成功率不斷提高，?？谱o(hù)理水平與手術(shù)質(zhì)量同等重要。我們體會：術(shù)前充分準(zhǔn)備、重視心理護(hù)理是再植手術(shù)成功的前提；術(shù)后細(xì)致、周到的護(hù)理，預(yù)防切口感染，評估動靜脈危象的危險(xiǎn)性、血栓的形成，及早發(fā)現(xiàn)、正確處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)做好康復(fù)功能鍛煉，是提高再植肢（指）體成活的保證。顯微外科工作特點(diǎn)決定了護(hù)理的精細(xì)性和高難度，只有加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理措施，做好健康教育，及早對患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，才能使患者早日重返社會。

［1］劉金鳳.52例斷指再植患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2009，35（1）：142.

［2］程國良.我國斷肢（指）再植的回顧與展望［J］.中華顯微外科雜志，2007，30（4）：253.［3］馮友賢.血管外科學(xué)［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：247.

［4］吳容，陳雅琴，孟美珠，等.健康教育在手功能康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：514－516.

［5］李雪萍.吸煙患者離斷手指再植術(shù)后血管危象發(fā)生率影響的臨床調(diào)查［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（1）：48－49.

［6］李素媛，韓艷君，李中麗，等.特殊復(fù)雜性斷指再植術(shù)后護(hù)理21例［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2006，29（5）：391.

［7］黃家駟.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：711－713.

［8］李海燕，于蘭貞，王淑云.外科疾病健康教育指導(dǎo)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：235－237.

［9］蔣國棟，周廣良，袁新文，等.100例放血療法在手指指尖再植中的治療體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（26）：137.

［10］田德虎，于昆侖，韓久卉，等.單手五指離斷再植成活1例［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（4）：621－622.

［11］成江容.小劑量肝素聯(lián)合指端側(cè)切治療斷指再植術(shù)后靜脈危象的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù).2008，3（7）：177－178.

［12］馬劍芬，李春蓮，宋丹.斷指再植的護(hù)理與功能康復(fù)［J］.護(hù)理研究，2007，21（11）：3042－3043.

［13］王學(xué)禮，張煜.兩例動－靜脈吻合使拇指再植成功的家訪報(bào)告［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，18（5）：286.

［14］張秀瓊，李軍，戴瑩，等.自傷性斷指再植150例分析［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（4）：14.

［15］馬劍芬，李春蓮，宋丹.斷指再植的護(hù)理與功能康復(fù)［J］.護(hù)理研究，2007，21（11C）：3042－3043.

［16］練文玲.斷指再植術(shù)的術(shù)后觀察與護(hù)理136例［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（8）：35－36.

［17］程國良，潘達(dá)德.手指再植與再造［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：120－131.

（本文編輯：劉斯靜）

R658.1

B

1007-3205（2013）05-0528-05斷肢（指）再植是將完全或不完全離斷肢（指）體通過顯微外科手術(shù)方法重新接上，恢復(fù)其血液循環(huán)和大部分功能的手術(shù)［1］。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道斷指再植手術(shù)后指體的存活率可以達(dá)到90.1％～98.3％。

2012－01－07；

2013－03－24

繆潔（1972－），女，四川閬中人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.012