謹(jǐn)熟陰陽，以平為期

陳新宇，陳青揚(yáng)

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

謹(jǐn)熟陰陽，以平為期，這八個(gè)字出自《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩杽e論》曰：“謹(jǐn)熟陰陽，無與眾謀”；又有《素問·三部九候論》曰：“無問其病，以平為期。”這二句簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的話卻蘊(yùn)含著非常深刻的內(nèi)涵，有重要的臨床指導(dǎo)意義。前者說的是疾病的診斷階段，后者說的是疾病的治療階段。值此紀(jì)念朱文鋒教授中醫(yī)診斷學(xué)研究的學(xué)術(shù)會(huì)議之際而作此文。

1 謹(jǐn)熟陰陽，無與眾謀

中醫(yī)診斷之法則，最高之層次，亦即陰陽的層次，中醫(yī)臨證能從陰陽層次上分辨、熟悉、把握，亦即所謂“謹(jǐn)熟陰陽”的層次，也就能達(dá)到“無與眾謀”的境界。中醫(yī)古語有所謂“望而知之謂之神”，從很大程度上就是以色脈來辨別陰陽。本人在臨床中就能深切地感受到這一點(diǎn)。

對(duì)中醫(yī)陰陽的理解，也可以說對(duì)中國傳統(tǒng)文化中陰陽的理解，可以有不同的層次?！吨芤住は缔o》說：“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，一個(gè)道、一個(gè)器，是中國傳統(tǒng)文化認(rèn)識(shí)問題的兩個(gè)不同層次。器就是所謂有形質(zhì)的有結(jié)構(gòu)的東西，也就是那些看得見摸得著的東西，故稱作“形而下”。道就是那些無形的東西，故稱作“形而上”。那么對(duì)于陰陽的認(rèn)識(shí)，在道與器的層面上有什么不同呢?

1.1 從道的層面上認(rèn)識(shí)陰陽

中國傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)大道至簡(jiǎn)，而陰陽之道就是至簡(jiǎn)之道。老子說：“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和?！碧斓厝f物就是這樣由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、復(fù)雜寓含簡(jiǎn)單的生與成的過程。特別需要理解的是，萬物都是以陰分的東西作為物質(zhì)基礎(chǔ)，而這種陰分的東西又都是包含著陽分的東西，只有這種含陽之物才是充滿生氣活力的，也只有處于這種陰陽和諧狀態(tài)的東西，才是具有生命力的物質(zhì)。古云：“無極太虛氣中理，太極太虛理中氣，乘氣動(dòng)靜陰陽，陰陽之分為天地，未有天地氣生形，已有天地形寓氣。從形究氣曰陰陽，即氣觀理曰太極?！睆奶斓厝f物的生成，亦是人與生物的生成，都是無極而太極，從無形到有形的過程。陰陽二氣始終不離其中，理解其中的氣與形、動(dòng)與靜、先天與后天的關(guān)系，對(duì)于從本質(zhì)上把握陰陽天地萬物的精髓很有幫助。

按照《易經(jīng)》乾、坤二卦的精神，“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天”，“至哉坤元，萬物資生，乃順承天”，在乾坤天地陰陽關(guān)系中，始與生、統(tǒng)與承，決定了陰陽關(guān)系中陽主陰從的地位。我們需要道法自然，充分認(rèn)識(shí)乾陽在生命中的重要作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！贝司褪钦f陽氣像天和太陽一樣，有他自己運(yùn)行的處所和軌跡，要自安其位，不能隨意丟失，一旦丟失則生命也隨之消亡，陽亡則人亡，陽存則人存，我們臨床所稱的亡陽證，就是陽氣跑丟了，要運(yùn)用回陽之法請(qǐng)他回歸本位。同樣按照《易經(jīng)》的精神，陽氣的強(qiáng)弱隨著時(shí)間的變化而不同，十二辟卦實(shí)質(zhì)上就是說陽氣生、長、收、藏的過程，所謂冬至一陽生，夏至一陰生，春生夏長秋收冬藏，一日之旦晝夕夜等等。人的一日、一年、一生，實(shí)際上也是效法自然，亦是陽氣生長盛衰的過程。故《素問·生氣通天論》進(jìn)一步說：“陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露。”隨著一日時(shí)間的不同，要有不同的生活方式與之適應(yīng)，氣門已閉，一定要它再打開，則是違反自然生活法則的。故《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！比瞬荒苊撾x自然與我們生存的環(huán)境而獨(dú)立存在，只有與之和諧才能共存。

孔子說：“一陰一陽之謂道，繼之者善也，存之者性也，仁者見之謂之仁，知者見之謂之知，百姓日用而不知，故君子之道鮮矣?！睂?duì)于陰陽之道的認(rèn)識(shí)，是仁者見仁、智者見智的事。因?yàn)殛庩栔罒o所不在，可以說貫穿了我們臨床診療活動(dòng)的全過程，你修養(yǎng)的程度如何，決定你認(rèn)識(shí)判別水平的高低。但如何提高認(rèn)識(shí)判別的能力，一方面需要加強(qiáng)中醫(yī)藥經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，更需要加強(qiáng)中國傳統(tǒng)文化，特別是以《易經(jīng)》、老子、孔子等中國古代文化的修養(yǎng)，除此之外，別無捷徑。能從道的層面把握好陰陽之道，在我們的臨床中可以少犯錯(cuò)誤，少走彎路。

道須臾不可離也，離之非道也。志同，道才合；道不同，難相為謀。一方面，道是不以人的意志為轉(zhuǎn)移；另一方面，要認(rèn)識(shí)道，確實(shí)不易，特別是我們這幾代人，中國傳統(tǒng)文化的修養(yǎng)與氛圍欠佳，要有學(xué)道、傳道、授業(yè)、解惑的勇氣和精神，爭(zhēng)取更多志同道合者，使相謀者更多。

1.2 從器的層面上運(yùn)用陰陽

以中醫(yī)之器的層面來看，陰陽主要是辨證的工具，選方用藥的武器。朱文鋒教授對(duì)中醫(yī)證素的分析研究有卓越之見識(shí)，他認(rèn)為證素為辨證基本要素的簡(jiǎn)稱，它有病位證素和病性證素兩大類，經(jīng)研究而確定的病性證素有31 項(xiàng)[1]，陰陽之道可作為證素分析的工具，按陰陽之道各證素各有其特定情況下的陰陽屬性?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》說：“夫陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬。天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也?！标庩栔胶獠⒉荒軉渭冇脭?shù)或量上的相等來判斷，按中醫(yī)的觀點(diǎn)不是用“數(shù)”來推斷，而是從“象”上來推斷?！跋蟆本褪恰坝兄T內(nèi)，必形諸外”之象，中醫(yī)的臟象學(xué)說就是講臟外在表現(xiàn)之象。內(nèi)在的疾病都會(huì)在外有所表象，就是癥候或證象，特定類別的證象就構(gòu)成證素。中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的方法就是側(cè)重在“象”上，最重要的象也就是陰與陽之象。一般說來，任何證或證素都可分為陰或陽。從器的層面上說就是識(shí)證要運(yùn)用陰陽，也必須辨別陰陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生；以治無過，以診則不失矣。”，中醫(yī)的色診與脈診，色以應(yīng)日，脈以應(yīng)月，兩者結(jié)合對(duì)于辨別陰陽意義重大，再結(jié)合其他診法就可達(dá)到不失于診。

鄭壽全[2]在辨識(shí)陽虛癥、陰虛癥上有一套硬功夫，在臨床中對(duì)我們認(rèn)識(shí)陰陽有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。他認(rèn)為：陽虛病，其人必面色唇口青白、無神、目瞑、倦臥、聲低、息短、少氣、懶言、身重、畏寒、口吐清水、飲食無味、舌清滑或黑潤青白色、淡黃潤滑色，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細(xì)微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮。陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲高響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利，口渴飲冷，舌苔干黃或黑黃，全無津液，芒刺滿口，煩躁譫語或潮熱盜汗，干咳無痰，飲水不休，六脈長大有力。其中陰陽證素的內(nèi)涵已寓其中，但臨床上還須注意癥有真假，癥易誤診，鄭氏亦特別指出。能認(rèn)真體會(huì)研習(xí)鄭氏有關(guān)的內(nèi)容，其對(duì)證素特征有深入的理解，結(jié)合在道的層面上對(duì)于陰陽的認(rèn)識(shí)，能極大提高我們?cè)谂R床中辨識(shí)陰陽的能力。中醫(yī)診病治病一定要按中醫(yī)的方法來進(jìn)行，離開中醫(yī)陰陽之道來進(jìn)行，就不是真正的中醫(yī)，如一見到發(fā)熱、咳嗽、吐痰，不問青紅皂白，就認(rèn)為是炎癥，就只能用清熱解毒，就只能用抗生素，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了，這樣的中醫(yī)沒有療效也就不奇怪了！

2 無問其病，以平為期

2.1 平和中正是中醫(yī)治病的最高境界

中醫(yī)學(xué)叫健康之人為“平人”，故《內(nèi)經(jīng)》中有一章專門討論“平人”章節(jié)，即《素問·平人氣象論》說：“平人者，不病也?！逼饺艘嗍钦f陰陽平衡的人，沒有太過與不及的人。《內(nèi)經(jīng)》在人體生理病理的認(rèn)識(shí)上亦非常重視“平”。故《素問·通評(píng)虛實(shí)論》說：“五臟不平，六府閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也” ?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?進(jìn)而認(rèn)為：“夫五味入胃，各歸所喜……久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也”，認(rèn)為偏嗜日久，會(huì)引起平衡的失調(diào)而致生命的夭折。故《素問·三部九候論》 強(qiáng)調(diào)：“必先去其血脈，而后調(diào)之，無問其病，以平為期”。“平”又如何解釋呢？ 《廣韻》說：“平，正也”，又：“平，和也?！薄蹲髠魇琛氛f：“平者，和也”，又：“治也?！逼胶椭姓?，是中醫(yī)診斷學(xué)治療所追求的最高境界，也是中國傳統(tǒng)文化所追求的最高境界?！洞髮W(xué)》說：“致中和，天地位焉，萬物育焉?！碧斓氐倪\(yùn)行，萬物的生育，都離不開“平和中正”，所以中醫(yī)把健康之人謂之平人是非常恰當(dāng)?shù)摹９省端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬舱f：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”即是說調(diào)陰陽使平，簡(jiǎn)稱為調(diào)平治法。

對(duì)于“平”的認(rèn)識(shí)，還要結(jié)合《素問·生氣通天論》的一段重要論述來展開，即“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕；陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽關(guān)系最為緊要的不是單純的平衡問題，中醫(yī)不是從數(shù)或量上進(jìn)行推斷，而是從“象”上進(jìn)行這種平衡的判斷，這個(gè)象的特點(diǎn)就是“陽密乃固”，王冰注云：“陰陽交會(huì)之要者，正在于陽氣閉密而不妄泄?fàn)枴?。后世諸家均從此說，認(rèn)為人體陰陽平和中正的關(guān)鍵，在于陽氣的固密，只有陽氣固密在外，陰氣才能固守于內(nèi)。張仲景治療失精家之用桂枝加龍骨牡蠣湯、治汗漏不止之用桂枝加附子湯等就是對(duì)于陽密乃固的應(yīng)用。對(duì)于年青體壯之“陽強(qiáng)”之人，如連續(xù)敖夜，或運(yùn)動(dòng)過度，或房勞過甚等“太過”之人，亦有可能導(dǎo)致體內(nèi)“陰氣乃絕”而亡，這里所謂的“陰氣”，可以說是人體的儲(chǔ)備能力，此陰氣也就是含有陽的陰氣，一如太極圖中陰陽魚，是一種充滿生命活力的物質(zhì)，陽密于其中才能保持正常的生命運(yùn)動(dòng)。

對(duì)于“陰平陽秘”的理解，多認(rèn)為只有在陰精寧靜不耗，陽氣固密不散，陰陽雙方保持動(dòng)態(tài)平衡，才能使人精神旺盛，使生命活動(dòng)正常進(jìn)行。故李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽》中說：“陰血平靜于內(nèi)，陽氣秘密于外，陰能養(yǎng)精，陽能養(yǎng)神，精足神全，命之曰治?！爆F(xiàn)代學(xué)者對(duì)“陰平陽秘”的解釋，有陰陽平衡、陰陽動(dòng)態(tài)平衡以及非穩(wěn)態(tài)等的不同認(rèn)識(shí)。耗散結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為，系統(tǒng)在遠(yuǎn)離平衡態(tài)與外界環(huán)境有物質(zhì)與能量交換的情況下，有可能穩(wěn)定地存在一種有序結(jié)構(gòu)，這種有序結(jié)構(gòu)以消耗能量為代價(jià)，稱為耗散結(jié)構(gòu)。人是遠(yuǎn)離平衡的開放系統(tǒng)，氣的升降出入是物質(zhì)和能量的輸入、耗散、輸出，氣聚而形成的人體結(jié)構(gòu)是氣化結(jié)構(gòu)，是典型的耗散結(jié)構(gòu)。那么，從耗散結(jié)構(gòu)理論的角度而言，“陰平陽秘” 可以說是非平衡有序穩(wěn)態(tài)，“平” 強(qiáng)調(diào)的是陰的運(yùn)化能力和機(jī)制這種質(zhì)態(tài)的最佳，“秘” 強(qiáng)調(diào)的是陽的運(yùn)化能力和機(jī)制這種質(zhì)態(tài)的最佳，而不單是量的多少?！瓣幤疥柮亍笔紫仁顷幣c陽的最佳質(zhì)態(tài)的和合，同時(shí)也包含著最佳量態(tài)的和合[3]。本人從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)角度來理解，對(duì)于危重患者其出入水量要求作詳細(xì)記錄，并盡可能保持出入水量的大致相等，在中醫(yī)水液代謝角度理解，也可以說是對(duì)“陰平”一個(gè)很好的詮釋，說明“陰平”是極為重要的。“陽秘”又當(dāng)如何？ “陽秘”實(shí)質(zhì)上涉及人體能量代謝、內(nèi)分泌的功能、潛能問題、或含陽的陰氣的多少問題等，這些有無充足的儲(chǔ)備，如儲(chǔ)備充足，說明陽氣秘藏得非常好，人體的壽命才能延長，才能使生命轉(zhuǎn)危為安，所以張仲景對(duì)于保胃氣非常重視，保養(yǎng)好了胃氣，陽秘才能得以補(bǔ)充和秘藏，否則會(huì)消耗得干干凈凈。現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)經(jīng)常運(yùn)用的腸道外營養(yǎng)，為“陽秘”提供另類方法，從而得以挽救那些口不能進(jìn)食的病人生命。

2.2 張仲景學(xué)說為中醫(yī)調(diào)平治療提供最好的范式

《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“陰陽，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！彼^“本”，就是從陰陽著手。故進(jìn)一步說：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！睆堉倬霸凇秱摗泛汀督饏T要略》中就是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的理論運(yùn)用于臨床，并取得良好效果，使之成為中醫(yī)不朽之經(jīng)典，不論是治療傷寒類外感疾病，抑或是治療內(nèi)傷雜病，都有很好的調(diào)平之法?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》 認(rèn)為：“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也”，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等六經(jīng)與陰陽氣的關(guān)系密不可分，故六經(jīng)辨證治療提供一個(gè)可行的分階段進(jìn)行調(diào)平治療的方法。在陰陽關(guān)系中，重視陽氣與固護(hù)陽氣是主線，溫補(bǔ)之藥與溫補(bǔ)之方的應(yīng)用是仲景方劑應(yīng)用的主流，其他治法與方藥是權(quán)宜?？梢哉f，仲景是一個(gè)基于溫法為主線的調(diào)平治療。

桂枝湯類方、四逆湯類方、理中湯方等是其運(yùn)用溫法治病的主要內(nèi)容。后世醫(yī)家稱桂枝湯為群方之冠。其中桂枝在《傷寒論》113 方中就有43 方使用，占38%；在《金匱要略》262 方中就有50 方使用，占19%（不含附方）?！侗窘?jīng)疏證》認(rèn)為用桂枝之道有六：“曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中?！惫鹬訙p變化在臨床各科的應(yīng)用非常廣泛，主要是基于桂枝湯通陽與調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)，進(jìn)而平調(diào)陰陽、氣血。本人桂枝湯類方常用于心悸怔忡、不寐、項(xiàng)痹、胃痛等，使用恰當(dāng)有確實(shí)療效。

四逆湯類方由附片、干姜、甘草組成，或加人參、茯苓、豬膽汁等，或用烏頭、天雄等。《本草綱目》認(rèn)為：“附子乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)?，及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉必用之?；蜇世涓雇矗}沉細(xì)，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功。且夾陰傷寒，內(nèi)外皆陰，陽氣頓衰，必須急用人參，健脈以益其原，佐以附子，溫經(jīng)散寒，舍此不用，將何以救之？ ”對(duì)于《傷寒論》原著仔細(xì)分析可知，四逆湯類方除少陰篇廣泛應(yīng)用以外，其余各篇均使用四逆湯，可知四逆湯主治少陰病的元陽虛脫證。但在六經(jīng)病的各個(gè)階段，或外感疾病的進(jìn)展階段，隨時(shí)都可能耗竭人體的元陽元陰，都有使用四逆湯的指征。陽氣是生命的動(dòng)力，又是抗病的主力，故凡外感寒邪正氣不足以驅(qū)邪外出者，皆可用此方助陽氣祛邪外出。本人常用四逆湯類方運(yùn)用于心衰、腎衰、肺衰等多臟功能衰竭，并以此制成醫(yī)院制劑，對(duì)于某些頑固性的心衰、肺衰取得良好的臨床療效，并從多個(gè)角度進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行機(jī)制研究，證實(shí)其療效的可靠與安全。

現(xiàn)代由于抗生素的廣泛使用，其中有許多都是濫用，造成諸多不良后果，從中醫(yī)的角度來分析抗生素，大都是苦寒傷陽、苦寒傷胃之品，加上疾病本身對(duì)人體陽氣的損害，有可能加重病情的發(fā)展。中醫(yī)中藥實(shí)際上大有可為，特別是以仲景方劑如桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯、四逆湯等，如辨證恰當(dāng)，臨床效果顯著。我們?cè)谥委煾忻?、心肺系疾病時(shí)，能不用抗生素的盡量不用，或減少使用，辨證使用經(jīng)方，起到良好的臨床效果。我們?cè)委? 例腦病昏迷3 個(gè)月以上的高齡患者，已作氣管切開，但痰特多，噴痰量大而噴得很高，因長期住在重癥病房，做藥敏試驗(yàn)無抗生素可選，都是耐藥，此時(shí)停用抗生素，用小青龍湯加減中藥煎劑灌胃，1 周后痰量明顯減少，病情減輕而出院。這樣的病例很多，仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，用此法治療痰飲病、水飲病效果極佳，千萬不要?jiǎng)硬粍?dòng)就用抗生素，就用苦寒清熱之品。

中醫(yī)重視陽氣，其中最為重視的就是心腎陽氣，代表方有桂枝湯、四逆湯，在對(duì)于體質(zhì)偏于心腎陽虛的、要求調(diào)理體質(zhì)者或類似情況的慢性病患者，我們常以之加減作為中藥膏方，并結(jié)合四季陰陽消長情況為其進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)治療方案，取得良好的效果，受到患者信賴與好評(píng)。

總之，《素問·生氣通天論》說：“生之本，本于陰陽。”本人從多年的臨床中確信此言之不虛，并在陰陽關(guān)系中極為重視陽氣的作用，這是一條主線貫穿于臨床診斷與治療的全過程。希望中醫(yī)之道常用常新，以此與同道共勉！

[1]陳新宇，黃碧群，朱文鋒.正虛類病性證素的特征[J].中國中醫(yī)藥雜志，2005，3(9):911-914.

[2]鄭壽全.鄭壽全醫(yī)學(xué)三書[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：27.

[3]祝世訥.中西醫(yī)學(xué)差異與交融[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000：501.