原始腦出血評分量表在腦動靜脈畸形腦出血預(yù)后評估中的應(yīng)用*

崔桂云 陳晨 葉新春 王小鵬 董麗果 祖潔 張偉

（1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐州 221000; 2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221000)

腦動靜脈畸形破裂所致腦出血（arteriovenous malformation-associated intracerebral hemorrhage，AVMICH）約占腦出血患者總數(shù)的2%～3%，其發(fā)病率及死亡率均較高[1]。該病多發(fā)于年輕人，且多發(fā)于腦葉系統(tǒng)，與自發(fā)性腦出血相比，死亡風(fēng)險較低，可能具有一個特有的病理生理學(xué)及臨床過程。

原始腦出血評分量表（original intracerebral hemorrhage score，oICH）作為目前被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的預(yù)后評估量表，包括臨床和影像學(xué)評價因素，常用來評估地域、社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)不同腦出血人群的預(yù)后[2]。盡管如此，將它用于AVM-ICH時能否保留其準(zhǔn)確性及可靠性尚不得而知。

本研究嘗試評估并提高oICH在預(yù)測AVM-ICH患者中的準(zhǔn)確性。我們假設(shè)對其年齡和腦出血量的分界值進(jìn)行簡單調(diào)整能夠更好地反映出AVM-ICH的臨床特點，以此擴(kuò)大oICH的應(yīng)用范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2005-2012年間徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的急性非外傷性腦出血患者，共76例。其中男50例，女26例，最小年齡5歲，最大年齡80歲。排除有出血病史、數(shù)據(jù)丟失及隨訪失敗的患者。在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)通過病史、CT及磁共振對疾病進(jìn)行診斷。腦動靜脈畸形出血的患者根據(jù)影像學(xué)，如顱腦CTA、全腦DSA或磁共振血管成像檢查明確。

1.2 方法

oICH量表所有變量均取自入院時的評估數(shù)據(jù)。當(dāng)缺少格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）時，其相關(guān)信息可從臨床文件的神經(jīng)病學(xué)查體中獲得。腦出血量的計算方法為ABC/2。Spetzler-Martin分級系統(tǒng)評估3個月死亡率，使用改良的Rankin Scale （modified Rankin Scale, mRS）法對隨訪3個月的患者進(jìn)行功能評價。

受者作用特征分析（Receiver operating characteristic analysis, ROC）評價oICH及AVM-oICH評分的預(yù)測效果。由ROC分析得出每一分界值有關(guān)結(jié)果的敏感性及特異性數(shù)據(jù)。計算最大約登指數(shù)（Youden indice）以確定二分oICH連續(xù)變量的分界值（如年齡、腦出血量），結(jié)果不良的最佳分界點為mRS≥3。最大約登指數(shù)（∣靈敏度+特異性-1∣）為最大靈敏度和特異性的分界點。分界值使結(jié)果不良的患者人數(shù)最大化。新的分界值應(yīng)用到oICH產(chǎn)生AVM-oICH評分量表（arteriovenous malformation-associated original intracerebral hemorrhage score, AVM-oICH）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Stata 11.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)等指標(biāo)，并依據(jù)Youden指數(shù)最大的原則來選擇診斷數(shù)據(jù)最優(yōu)的分界點[3]。繪制ROC曲線，并比較曲線下面積（area under the curve, AUC）。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征及臨床特點

患者平均年齡(31±18)歲，男:女=46:30，最少出血量6 ml，最多達(dá)52 ml，中位出血量為23 ml，有幕下血腫18例，合并腦室出血25例，既往有高血壓病史10例。其中，oICH評分：0分17例，1分25例，3分11例，4分2例，5分1例，6分0例；AVM-oICH評分：0分11例，1分22例，2分19例，3分14例，4分7例，5分2例，6例1分；mRS評分：小于3分62例，不小于3分14例。在3個月期隨訪時，2例（2.5%）患者死亡，14例（18%）結(jié)果惡化（mRS≥3分）。2例死亡患者中，1例oICH得分為3分，1例oICH得分為5分。大部分患者血管畸形體積小于3 cm，且SMGS分級多于II～I(xiàn)II之間?；窝荏w積直徑＜3 cm53例，3 cm＜直徑＜6 cm 23例，沒有血管畸形病灶直徑＞6 cm，有深靜脈引流40例，累及語言區(qū)35例。SMGS分級 I級18例，II級23例，III級27例，IV級8例，V級0例。

2.2 新的年齡及腦出血量分界值與預(yù)后

約登指數(shù)表明，以腦出血量在35 ml、年齡在37歲時作為分界值預(yù)測不良結(jié)果更為準(zhǔn)確（表1）。

表1 新舊分界值在隨訪3個月時對不良臨床結(jié)果預(yù)測準(zhǔn)確性的比較（%）

2.3 oICH、AVM-oICH及SMGS在臨床結(jié)果預(yù)測中的作用

AVM-oICH和oICH評分在ROC曲線下面積為0.922和0.885，均具有較好的預(yù)測效果，兩者相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.153），結(jié)果見表2、圖1。兩者具有相接近的靈敏度（P=1.00），但前者特異性較高（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表2 oICH和AVM-oICH評分在ROC分析中曲線下面積的比較

圖1 oICH、AVM-oICH及SMGS的ROC分析

表3 oICH、AVM-oICH在臨床結(jié)果預(yù)測中的比較

3 討論

Hemphil等最初設(shè)計oICH評分時，主要用于初次和再發(fā)腦出血。由于AVM-ICH發(fā)生率低，很多的外部驗證研究剔除了具有血管畸形基礎(chǔ)病變的患者[4]，因此它在AVM-ICH中的有效性仍不確定。

在本研究中，oICH評分在對AVM-ICH患者的不良結(jié)果危險分層中的作用是肯定的、有效的。結(jié)果表明，oICH評分可對抗AVM-ICH與原發(fā)性腦出血在病因?qū)W、預(yù)后及治療方面的差異，因而能夠可靠地應(yīng)用于AVMICH。最初oICH評分是對患者的死亡風(fēng)險進(jìn)行分層，但我們的研究中總體死亡率較低，因此在這一方面不能得到有效肯定。與原發(fā)性腦出血相比，AVM-ICH預(yù)后較好，尤其是在死亡率方面。因此，如果要評價該評分在AVM-ICH死亡危險分層中的能力，則需要進(jìn)行更大樣本量、更大規(guī)模的研究。

AVM-oICH評分通過調(diào)整年齡和腦出血量的分界值提高了oICH評分總體的預(yù)測準(zhǔn)確性，這與它較高的特異性有關(guān)。高特異性對AVM-ICH患者是十分重要的，因為對于有可能獲得更多受益的患者，錯誤的高估風(fēng)險會導(dǎo)致治療上的延誤或消極的治療策略。盡管分界值有所不同，但AVM-oICH和oICH評分在結(jié)局預(yù)測方面有相似的優(yōu)點，可能是因為兩者都囊括了GCS評分這一內(nèi)核。Hemphil等[2]認(rèn)為GCS評分是預(yù)測結(jié)果的強(qiáng)大因素，在本研究中，可以看出原來的分界值對風(fēng)險分層同樣是有效的。

AVM-ICH的臨床和影像學(xué)特征至今仍沒有很好地進(jìn)行定義。盡管如此，這還是十分重要的一個方面，因為患者往往需要進(jìn)一步的影像學(xué)診斷和治療，以減少重復(fù)出血的危險性。在我們的研究中，AVM-ICH患者多為年輕人，男性相對多見。有研究報告指出，女性、年輕人、不吸煙、低血壓、低膽固醇和白細(xì)胞降低等都可以作為腦動靜脈畸形腦出血和原發(fā)性腦出血的區(qū)分因素，Van Beijnum等[5]的研究印證了這一點。

與原發(fā)性腦出血不同，AVM-ICH更易發(fā)生在腦葉，但它和原發(fā)性腦出血在影響幕下組織和向腦室系統(tǒng)破入等方面有相似之處[6]。與其他類型的顱內(nèi)血管病變相比，AVM-ICH出血量波動大[7]。它與原發(fā)性腦出血在影像學(xué)上某些方面的一致性，或許可以解釋本研究中新的腦出血量分界值接近于oICH評分。

本研究所存在的問題是，沒有分析說明AVM-ICH治療的情況、初步處理、腦出血到得到治療之間的時間以及再出血的發(fā)生率等問題。此外，治療策略及水平的不同對AVM-ICH結(jié)果的影響十分重要，這一點需要在將來的研究中得到關(guān)注。

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