基層醫(yī)院致命性胸痛3例報道與分析

楊正武，黃回銀，鄭 龍 （公安縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 公安434318）

急性胸痛是內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及到身體的多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的疾病包括神經(jīng)痛、肺炎、心絞痛、消化性潰瘍、膽石癥等。其中6種疾病最為兇險，包括急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸、爆發(fā)性心肌炎和自發(fā)性食管破裂，在基層醫(yī)院如果醫(yī)生認(rèn)識不足或患者就醫(yī)不及時即可能失去生命。因此有人把這6種疾病稱為致命性胸痛。現(xiàn)就筆者診治的典型病例分析總結(jié)如下。

1 病例1

1.1 病例資料

患者男，58歲。因 “胸痛2d，加重4h”收入院?；颊呷朐呵?d感勞累后心前區(qū)痛，休息后緩解，每日發(fā)作3～4次，每次持續(xù)3～10min，未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗。發(fā)病后4h急診入院，入院時發(fā)生暈厥2次。否認(rèn)既往高血壓及冠心病病史，否認(rèn)有消化道潰瘍史，2個月前有顱腦外傷史。

體格檢查：T 36.5℃，P 92次／min，R 24次／min，Bp 85／45mmHg。痛苦病容?？诖捷p度發(fā)紺，甲狀腺不大，氣管居中。兩肺呼吸音清，心率92次／min，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及雜音。四肢血管征陰性。腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大，四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

輔助檢查：心電圖示竇性心律，心率92次／min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線；V7至V9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白120g／L，紅細(xì)胞4.0×1012／L，白細(xì)胞8.6×109／L，中性粒0.82，淋巴0.18，血小板215×109／L；尿蛋白 （－），鏡檢未見異常；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）45U／L，乳酸脫氫酶 （LDL）162U／L，磷酸激酸同工酶 （CK－MB）90U／L，肌鈣蛋白I（cTnl）0.3ng／L。

診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；急性下壁后壁心肌梗死；心源性休克。

入院后處理：①一般治療：立即給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、止痛，嗎啡5mg靜脈緩注?？诜?00～500mg腸溶性阿司匹林。因患者血壓較低，暫時不用硝酸甘油。②糾正心源性休克：積極補液，靜脈快速給予生理鹽水1500ml。另外給予多巴胺和多巴酚丁胺靜脈滴注，患者血壓控制在100／75mmHg左右。③再灌注治療：患者2個月前有過顱腦外傷史，未給予溶栓治療，血流動力學(xué)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，胸痛后約15h行PTCA及支架治療。

1.2 病情分析

急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，通常表現(xiàn)為胸部或心前區(qū)、胸骨后壓榨性疼痛 （悶痛），可向肩、背部甚至頸部放射，可能伴有心慌、氣短、大汗、瀕死感、臉色蒼白、咽部緊縮感等，舌下含服硝酸甘油癥狀不能緩解。本例患者有典型的胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)改變，休息時突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解，出現(xiàn)低血壓休克。心電圖動態(tài)改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，V7至V9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。這都強烈提示下壁后壁的心肌梗死?；颊咝募∶缸V的陽性表現(xiàn)也支持急性心肌梗死的診斷。在鑒別診斷方面，需要與下列疾病鑒別：①心絞痛。單純的心絞痛，一般疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，發(fā)作時心電圖ST段一般壓低。服用硝酸甘油有效。②肺動脈栓塞。一般有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，呼吸困難，低氧血癥明顯，心電圖可示典型的SIQIIITIII的改變。使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解。胸部X線、肺動脈CTA等影像學(xué)檢查可排除。③主動脈夾層?；颊咭话阊獕狠^高，雙上肢血壓不對稱，胸痛為撕裂樣，胸痛位置可改變。胸腹部CT、主動脈彩超、MRI可排除。急性心肌梗死為最常見威脅生命的胸痛，本例患者因診斷及時，處理正確，特別是盡早轉(zhuǎn)院給予再灌注治療，挽救了患者生命。

2 病例2

2.1 病例資料

患者男，46歲。因 “突發(fā)胸背部劇痛5h”收入院。5h前因勞累后突然感胸背部撕裂樣持續(xù)性劇痛，向腰腹部擴展，休息及口含硝酸甘油后疼痛無緩解，胸痛與呼吸、進食及體位無關(guān)。發(fā)病過程中患者有頻死感，伴有面色蒼白、大汗。小便1次，色微黃。既往有 “高血壓”病史8年，血壓高時達200／120mmHg，平時不規(guī)則服用 “硝苯地平片”，血壓控制情況不佳。

體格檢查：T 37.4℃，P 120次／min，R 20次／min，Bp190／65mmHg （右上肢）、75／45mmHg （左上肢）。自動體位，神清，左上肢皮溫降低，皮膚黏膜未見發(fā)紺。兩肺呼吸音清，心率120次／min，心律齊，心尖部聞及輕度隆隆樣舒張期雜音，不傳導(dǎo)，主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及重度舒張期嘆氣樣雜音，雜音向心尖部傳導(dǎo)。P2不亢進。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征 （－），左側(cè)橈動脈搏動明顯減弱，雙側(cè)足背動脈可觸及，周圍血管征 （＋）。

心電圖：竇性心律，Sv1＋Rv5＝5.0mV，V3至V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。實驗室檢查：WBC 12.0×109／L，N 0.75，L 0.25；尿常規(guī)可見蛋白 （＋＋）；血尿素氮21.2mmol／L，肌酐256μmol／L；磷酸肌酸激酶同工酶16U，心肌肌鈣蛋白I 0.1mg／ml。肝功能、血脂、血糖 指標(biāo)均在正常范圍。胸部X線：上縱膈影增寬，主動脈增寬延長，在主動脈內(nèi)膜見鈣化影。超聲心動圖：主動脈擴張達50mm，主動脈壁分為內(nèi)外兩層，主動脈前壁增寬達20mm，主動脈瓣右冠瓣舒張期脫向左室流出道，而二尖瓣前后葉呈鏡像運動，開放尚好。CDFI可見重度主動脈瓣反流。CT掃描：靜脈注射顯影劑后顯示，造影劑充滿主動脈真假腔，兩腔之間有內(nèi)膜片線狀相隔。主動脈增寬，內(nèi)膜鈣化向內(nèi)移位，螺旋狀假腔圍繞真腔。

診斷：主動脈夾層 （I型）；重度主動脈瓣關(guān)閉不全；原發(fā)性高血壓。

入院后處理：①初期治療。將患者送至重癥監(jiān)護室，絕對臥床休息；鎮(zhèn)靜、止痛：哌替啶100mg肌注，每6～8h重復(fù)；降低與控制血壓：硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml中靜脈泵入，使收縮壓降至100mmHg左右，監(jiān)測尿量保持在25ml／h以上，同時加用口服降壓藥物；降低左心室收縮力與收縮速率：艾司洛爾30mg稀釋后靜脈泵入，使收縮壓降至100mmHg左右，心率控制在60～70次／min，同時加用美托洛爾12.5mg，2次／d，口服，并根據(jù)血壓調(diào)整劑量，以達到最大耐受劑量。②外科手術(shù)治療。血壓相對平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行外科手術(shù)，包括主動脈瓣與升主動脈切除以及帶瓣人工血管主動脈置換。術(shù)后8年患者存活良好。

2.2 病情分析

患者有典型的胸痛病史，在體力勞動時突然出現(xiàn)持續(xù)性撕裂樣疼痛，并向下擴展，休息及口含硝酸甘油后無緩解，伴有的休克樣表現(xiàn)與升高的血壓不符。體檢有心動過速、高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)橈動脈搏動強弱不等及兩上肢血壓明顯不等。胸部X線片見主動脈增寬延長。超聲心動圖、CT確診為I型主動脈夾層。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，周圍血管征 （＋）及超聲心動圖確診為重度主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈夾層多見于高血壓引起，是指主動脈內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而導(dǎo)致一些包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。如果不進行恰當(dāng)和及時的治療，破裂的機會非常大，病情兇險，死亡率也非常高。它是胸痛為主要癥狀的威脅患者生命的第二大疾病。本例患者也因診斷及時，處理正確，特別是盡早轉(zhuǎn)院行主動脈瓣與升主動脈切除以及帶瓣人工血管主動脈置換，使患者起死回生。對于主動脈夾層，發(fā)病后48h內(nèi)，每延遲治療1h，死亡率增加近1%［1］，一旦破裂更是無藥可救，越遲就醫(yī)死亡率越高。

3 病例3

3.1 病例資料

患者男，28歲。因 “胸痛，咯血5d，發(fā)熱2d”收入院。5d前突然感左側(cè)胸痛，次日晨起咯血，為痰中帶血，呈鮮紅色。在醫(yī)院檢查，痰抗酸桿菌陰性，給予先鋒霉素V號 （量不詳）靜脈滴注4d，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.4℃，為進一步診治來我院。

體格檢查：T 37.8℃，P 90次／min，R 24次／min，Bp 118／65mmHg。自動體位，神志清楚，體型肥胖，皮膚黏膜未見發(fā)紺、黃染。右側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個淋巴結(jié)，質(zhì)中，有壓痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓對稱，兩肺呼吸音清。心率90次／min，心律齊，P2增強，未聞及雜音。腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)。右下肢腫脹，右下肢股部周徑比左下肢粗10cm，右下肢膝下10cm處周徑比左下肢粗5cm，膚色、皮溫?zé)o明顯改變，足背動脈搏動良好。

輔助檢查：血常規(guī)、肝功、腎功、血氣分析、血液流變學(xué)無異常；血沉38mm／h；痰結(jié)核菌陰性；D－二聚體0.95mg／L（正常值≤500μg／L）。胸部X線：左肺下葉后基底段大片密度增高影。胸部CT：左肺下葉后基底段楔狀密度增高影，盆腔CT未見明顯異常。下肢深靜脈B超：右側(cè)股靜脈血栓形成。

診斷：肺血栓栓塞；右下肢深靜脈血栓形成。

入院后處理：患者入ICU，絕對臥床，保持大便通暢。預(yù)防感染，補液、維持水電解質(zhì)平衡，止咳、鎮(zhèn)靜等?；颊哂行赝?、咯血癥狀，右下肢腫脹，D－二聚體0.95mg／L較正常增高，結(jié)合胸部X線檢查及胸部CT檢查結(jié)果，高度懷疑肺栓塞。及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行血管造影，明確肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成后立即行溶栓治療。10d后復(fù)查下肢深靜脈B超：深靜脈再通。胸部CT顯示左下肺陰影吸收消散。右下肢與左下肢周徑差明顯縮小。

3.2 病情分析

急性肺栓塞是肺動脈堵塞所致，患者嚴(yán)重缺氧、心力衰竭，易致休克甚至死亡，癥狀和栓塞面積大小有關(guān)。下肢血栓靜脈炎、靜脈曲張、房顫伴心衰形成血栓，久坐、長期臥床、懷孕婦女均是高危人群。肺動脈造影示左下肺動脈充盈缺損，是診斷的肺梗死的金指標(biāo)。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織的再灌注，降低肺動脈壓力，改善右心室功能，減少肺血栓栓塞癥患者的病死率和復(fù)發(fā)率。

致命性胸痛具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高的特點，因此要高度重視。對于致命急性胸痛，搶時間就等于搶生命。對不明原因的胸痛，特別是有高血壓、動脈硬化、糖尿病基礎(chǔ)病的患者，建議患者盡快急診就醫(yī)。通過行心電圖、X線檢查了解發(fā)病部位是心臟、血管還是肺臟。抽血查肌鈣蛋白、心肌酶、D－二聚體，血氣分析，篩查有無心肌梗死、氣胸或肺栓塞。如果上述檢查無法確診，可進一步行胸部血管的增強CT檢查。值得注意的是，胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗死的胸痛有時并不很嚴(yán)重。對于不明原因的胸痛患者，要及時診治，即使是致命性胸痛，只要診治合理，也能提高搶救成功率。