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      基層醫(yī)院致命性胸痛3例報道與分析

      2013-03-31 12:51:49楊正武黃回銀公安縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科湖北公安434318
      關(guān)鍵詞:主動脈瓣胸痛胸部

      楊正武,黃回銀,鄭 龍 (公安縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,湖北 公安434318)

      急性胸痛是內(nèi)科常見的就診癥狀,涉及到身體的多個器官系統(tǒng),與之相關(guān)的疾病包括神經(jīng)痛、肺炎、心絞痛、消化性潰瘍、膽石癥等。其中6種疾病最為兇險,包括急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸、爆發(fā)性心肌炎和自發(fā)性食管破裂,在基層醫(yī)院如果醫(yī)生認(rèn)識不足或患者就醫(yī)不及時即可能失去生命。因此有人把這6種疾病稱為致命性胸痛。現(xiàn)就筆者診治的典型病例分析總結(jié)如下。

      1 病例1

      1.1 病例資料

      患者男,58歲。因 “胸痛2d,加重4h”收入院?;颊呷朐呵?d感勞累后心前區(qū)痛,休息后緩解,每日發(fā)作3~4次,每次持續(xù)3~10min,未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛,持續(xù)不緩解,向左肩、背部放射,伴大汗。發(fā)病后4h急診入院,入院時發(fā)生暈厥2次。否認(rèn)既往高血壓及冠心病病史,否認(rèn)有消化道潰瘍史,2個月前有顱腦外傷史。

      體格檢查:T 36.5℃,P 92次/min,R 24次/min,Bp 85/45mmHg。痛苦病容??诖捷p度發(fā)紺,甲狀腺不大,氣管居中。兩肺呼吸音清,心率92次/min,律齊,心尖部第一心音低鈍,未聞及雜音。四肢血管征陰性。腹軟,無壓痛和反跳痛,肝脾未觸及腫大,四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

      輔助檢查:心電圖示竇性心律,心率92次/min,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈單向曲線;V7至V9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3mV。實驗室檢查:血常規(guī)示血紅蛋白120g/L,紅細(xì)胞4.0×1012/L,白細(xì)胞8.6×109/L,中性粒0.82,淋巴0.18,血小板215×109/L;尿蛋白 (-),鏡檢未見異常;門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)45U/L,乳酸脫氫酶 (LDL)162U/L,磷酸激酸同工酶 (CK-MB)90U/L,肌鈣蛋白I(cTnl)0.3ng/L。

      診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟??;急性下壁后壁心肌梗死;心源性休克。

      入院后處理:①一般治療:立即給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、止痛,嗎啡5mg靜脈緩注??诜?00~500mg腸溶性阿司匹林。因患者血壓較低,暫時不用硝酸甘油。②糾正心源性休克:積極補液,靜脈快速給予生理鹽水1500ml。另外給予多巴胺和多巴酚丁胺靜脈滴注,患者血壓控制在100/75mmHg左右。③再灌注治療:患者2個月前有過顱腦外傷史,未給予溶栓治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,胸痛后約15h行PTCA及支架治療。

      1.2 病情分析

      急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死,通常表現(xiàn)為胸部或心前區(qū)、胸骨后壓榨性疼痛 (悶痛),可向肩、背部甚至頸部放射,可能伴有心慌、氣短、大汗、瀕死感、臉色蒼白、咽部緊縮感等,舌下含服硝酸甘油癥狀不能緩解。本例患者有典型的胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)改變,休息時突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛,持續(xù)不緩解,出現(xiàn)低血壓休克。心電圖動態(tài)改變:Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈單向曲線,V7至V9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3mV。這都強烈提示下壁后壁的心肌梗死?;颊咝募∶缸V的陽性表現(xiàn)也支持急性心肌梗死的診斷。在鑒別診斷方面,需要與下列疾病鑒別:①心絞痛。單純的心絞痛,一般疼痛程度較輕,持續(xù)時間較短,發(fā)作時心電圖ST段一般壓低。服用硝酸甘油有效。②肺動脈栓塞。一般有長期臥床史或者下肢手術(shù)史,胸痛發(fā)作時,呼吸困難,低氧血癥明顯,心電圖可示典型的SIQIIITIII的改變。使用擴血管劑一般無效,胸痛難以緩解。胸部X線、肺動脈CTA等影像學(xué)檢查可排除。③主動脈夾層?;颊咭话阊獕狠^高,雙上肢血壓不對稱,胸痛為撕裂樣,胸痛位置可改變。胸腹部CT、主動脈彩超、MRI可排除。急性心肌梗死為最常見威脅生命的胸痛,本例患者因診斷及時,處理正確,特別是盡早轉(zhuǎn)院給予再灌注治療,挽救了患者生命。

      2 病例2

      2.1 病例資料

      患者男,46歲。因 “突發(fā)胸背部劇痛5h”收入院。5h前因勞累后突然感胸背部撕裂樣持續(xù)性劇痛,向腰腹部擴展,休息及口含硝酸甘油后疼痛無緩解,胸痛與呼吸、進食及體位無關(guān)。發(fā)病過程中患者有頻死感,伴有面色蒼白、大汗。小便1次,色微黃。既往有 “高血壓”病史8年,血壓高時達200/120mmHg,平時不規(guī)則服用 “硝苯地平片”,血壓控制情況不佳。

      體格檢查:T 37.4℃,P 120次/min,R 20次/min,Bp190/65mmHg (右上肢)、75/45mmHg (左上肢)。自動體位,神清,左上肢皮溫降低,皮膚黏膜未見發(fā)紺。兩肺呼吸音清,心率120次/min,心律齊,心尖部聞及輕度隆隆樣舒張期雜音,不傳導(dǎo),主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及重度舒張期嘆氣樣雜音,雜音向心尖部傳導(dǎo)。P2不亢進。腹部平軟,肝脾肋下未觸及,腹水征 (-),左側(cè)橈動脈搏動明顯減弱,雙側(cè)足背動脈可觸及,周圍血管征 (+)。

      心電圖:竇性心律,Sv1+Rv5=5.0mV,V3至V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。實驗室檢查:WBC 12.0×109/L,N 0.75,L 0.25;尿常規(guī)可見蛋白 (++);血尿素氮21.2mmol/L,肌酐256μmol/L;磷酸肌酸激酶同工酶16U,心肌肌鈣蛋白I 0.1mg/ml。肝功能、血脂、血糖 指標(biāo)均在正常范圍。胸部X線:上縱膈影增寬,主動脈增寬延長,在主動脈內(nèi)膜見鈣化影。超聲心動圖:主動脈擴張達50mm,主動脈壁分為內(nèi)外兩層,主動脈前壁增寬達20mm,主動脈瓣右冠瓣舒張期脫向左室流出道,而二尖瓣前后葉呈鏡像運動,開放尚好。CDFI可見重度主動脈瓣反流。CT掃描:靜脈注射顯影劑后顯示,造影劑充滿主動脈真假腔,兩腔之間有內(nèi)膜片線狀相隔。主動脈增寬,內(nèi)膜鈣化向內(nèi)移位,螺旋狀假腔圍繞真腔。

      診斷:主動脈夾層 (I型);重度主動脈瓣關(guān)閉不全;原發(fā)性高血壓。

      入院后處理:①初期治療。將患者送至重癥監(jiān)護室,絕對臥床休息;鎮(zhèn)靜、止痛:哌替啶100mg肌注,每6~8h重復(fù);降低與控制血壓:硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml中靜脈泵入,使收縮壓降至100mmHg左右,監(jiān)測尿量保持在25ml/h以上,同時加用口服降壓藥物;降低左心室收縮力與收縮速率:艾司洛爾30mg稀釋后靜脈泵入,使收縮壓降至100mmHg左右,心率控制在60~70次/min,同時加用美托洛爾12.5mg,2次/d,口服,并根據(jù)血壓調(diào)整劑量,以達到最大耐受劑量。②外科手術(shù)治療。血壓相對平穩(wěn)后,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行外科手術(shù),包括主動脈瓣與升主動脈切除以及帶瓣人工血管主動脈置換。術(shù)后8年患者存活良好。

      2.2 病情分析

      患者有典型的胸痛病史,在體力勞動時突然出現(xiàn)持續(xù)性撕裂樣疼痛,并向下擴展,休息及口含硝酸甘油后無緩解,伴有的休克樣表現(xiàn)與升高的血壓不符。體檢有心動過速、高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)橈動脈搏動強弱不等及兩上肢血壓明顯不等。胸部X線片見主動脈增寬延長。超聲心動圖、CT確診為I型主動脈夾層。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音,周圍血管征 (+)及超聲心動圖確診為重度主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈夾層多見于高血壓引起,是指主動脈內(nèi)膜局部撕裂,受到強有力的血液沖擊,內(nèi)膜逐步剝離、擴展,在動脈內(nèi)形成真、假兩腔,從而導(dǎo)致一些包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。如果不進行恰當(dāng)和及時的治療,破裂的機會非常大,病情兇險,死亡率也非常高。它是胸痛為主要癥狀的威脅患者生命的第二大疾病。本例患者也因診斷及時,處理正確,特別是盡早轉(zhuǎn)院行主動脈瓣與升主動脈切除以及帶瓣人工血管主動脈置換,使患者起死回生。對于主動脈夾層,發(fā)病后48h內(nèi),每延遲治療1h,死亡率增加近1%[1],一旦破裂更是無藥可救,越遲就醫(yī)死亡率越高。

      3 病例3

      3.1 病例資料

      患者男,28歲。因 “胸痛,咯血5d,發(fā)熱2d”收入院。5d前突然感左側(cè)胸痛,次日晨起咯血,為痰中帶血,呈鮮紅色。在醫(yī)院檢查,痰抗酸桿菌陰性,給予先鋒霉素V號 (量不詳)靜脈滴注4d,后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達38.4℃,為進一步診治來我院。

      體格檢查:T 37.8℃,P 90次/min,R 24次/min,Bp 118/65mmHg。自動體位,神志清楚,體型肥胖,皮膚黏膜未見發(fā)紺、黃染。右側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個淋巴結(jié),質(zhì)中,有壓痛,余淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓對稱,兩肺呼吸音清。心率90次/min,心律齊,P2增強,未聞及雜音。腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)。右下肢腫脹,右下肢股部周徑比左下肢粗10cm,右下肢膝下10cm處周徑比左下肢粗5cm,膚色、皮溫?zé)o明顯改變,足背動脈搏動良好。

      輔助檢查:血常規(guī)、肝功、腎功、血氣分析、血液流變學(xué)無異常;血沉38mm/h;痰結(jié)核菌陰性;D-二聚體0.95mg/L(正常值≤500μg/L)。胸部X線:左肺下葉后基底段大片密度增高影。胸部CT:左肺下葉后基底段楔狀密度增高影,盆腔CT未見明顯異常。下肢深靜脈B超:右側(cè)股靜脈血栓形成。

      診斷:肺血栓栓塞;右下肢深靜脈血栓形成。

      入院后處理:患者入ICU,絕對臥床,保持大便通暢。預(yù)防感染,補液、維持水電解質(zhì)平衡,止咳、鎮(zhèn)靜等?;颊哂行赝?、咯血癥狀,右下肢腫脹,D-二聚體0.95mg/L較正常增高,結(jié)合胸部X線檢查及胸部CT檢查結(jié)果,高度懷疑肺栓塞。及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行血管造影,明確肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成后立即行溶栓治療。10d后復(fù)查下肢深靜脈B超:深靜脈再通。胸部CT顯示左下肺陰影吸收消散。右下肢與左下肢周徑差明顯縮小。

      3.2 病情分析

      急性肺栓塞是肺動脈堵塞所致,患者嚴(yán)重缺氧、心力衰竭,易致休克甚至死亡,癥狀和栓塞面積大小有關(guān)。下肢血栓靜脈炎、靜脈曲張、房顫伴心衰形成血栓,久坐、長期臥床、懷孕婦女均是高危人群。肺動脈造影示左下肺動脈充盈缺損,是診斷的肺梗死的金指標(biāo)。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓,恢復(fù)肺組織的再灌注,降低肺動脈壓力,改善右心室功能,減少肺血栓栓塞癥患者的病死率和復(fù)發(fā)率。

      致命性胸痛具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高的特點,因此要高度重視。對于致命急性胸痛,搶時間就等于搶生命。對不明原因的胸痛,特別是有高血壓、動脈硬化、糖尿病基礎(chǔ)病的患者,建議患者盡快急診就醫(yī)。通過行心電圖、X線檢查了解發(fā)病部位是心臟、血管還是肺臟。抽血查肌鈣蛋白、心肌酶、D-二聚體,血氣分析,篩查有無心肌梗死、氣胸或肺栓塞。如果上述檢查無法確診,可進一步行胸部血管的增強CT檢查。值得注意的是,胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系,如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛,而急性心肌梗死的胸痛有時并不很嚴(yán)重。對于不明原因的胸痛患者,要及時診治,即使是致命性胸痛,只要診治合理,也能提高搶救成功率。

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