經(jīng)方在糖尿病及其并發(fā)癥中的應(yīng)用

孫 霞，王興華

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，江蘇南京210029）

經(jīng)方在糖尿病及其并發(fā)癥中的應(yīng)用

孫 霞1，王興華2*

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，江蘇南京210029）

經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥的研究側(cè)重于白虎湯、桃仁承氣湯、小柴胡湯證、黃芪桂枝五物湯等，臨床觀察在調(diào)脂、改善血液循環(huán)、提高胰島敏感性等方面有著良好作用，并可增加患者體質(zhì)，提高免疫力，對(duì)合并癥的預(yù)防與協(xié)同治療有積極意義。但目前的研究多側(cè)重于某一側(cè)面，或者局限在某幾個(gè)方證，只是停留在對(duì)癥狀的改善及某些指標(biāo)的觀察上，缺乏病因、病理、功能檢查等系統(tǒng)的現(xiàn)代研究，對(duì)于某些機(jī)制闡述不明，缺乏大樣本多中心研究。提高臨床療效并闡明作用機(jī)理，擴(kuò)大經(jīng)方研究范圍將是今后面臨的艱巨任務(wù)。

糖尿??；經(jīng)方；辨證論治；白虎加人參湯；腎氣丸；桃仁承氣湯

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，最早載于《素問(wèn)·奇病論》曰：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也”。張仲景最早提出“消渴”病名，經(jīng)方則是張仲景《傷寒論》《金匱要略》之方劑也，傷寒學(xué)家劉渡舟認(rèn)為《傷寒雜病論》之方來(lái)自殷商時(shí)代伊尹所著的《湯液經(jīng)法》，其上而又源于《神農(nóng)本草經(jīng)》及《桐群采藥錄》，并把方證有機(jī)地結(jié)合在一起。早在南北朝時(shí)期，陶弘景稱仲景方“最為眾方之祖”。成無(wú)己謂：“唯仲景之方，最為醫(yī)方之祖”。故對(duì)張仲景《傷寒論》《金匱要略》所載方劑尊稱為經(jīng)方。其中包括《傷寒論》中113方，及《金匱要略》中205方。近年來(lái)運(yùn)用經(jīng)方在治療糖尿病及其并發(fā)癥中的運(yùn)用，越來(lái)越引起醫(yī)家們的重視，現(xiàn)就近年來(lái)研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。

1 經(jīng)方對(duì)糖尿病本病的治療

1.1 辨證論治 古代往往分為上、中、下三消進(jìn)行辨證論治，并提出主要病機(jī)為“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”，社會(huì)日益更新，環(huán)境變化多端，今人發(fā)病表現(xiàn)形式以及疾病的進(jìn)展與古代頗有差異，病機(jī)則變幻莫端。仝小林［1］教授提出糖尿病形成和發(fā)展分“郁、熱、虛、損”，4個(gè)階段，并提出不同的階段應(yīng)當(dāng)辨證使用經(jīng)方，“郁”：病位在胃，今人過(guò)食肥美，谷氣難消，日久食郁，化熱則成熱郁；久坐氣血運(yùn)行不暢，成氣郁、血郁；食郁傷脾則濕痰，形成六郁。重在消導(dǎo)，清理腸胃。代表方：胃郁用半夏瀉心湯，腸郁用承氣類，肝郁用四逆散。“熱”：胃熱用白虎湯，肝熱用大柴胡湯，腸熱為主：實(shí)熱用承氣類，癥以大便干結(jié)難下為辨證要點(diǎn)；濕熱用葛根芩連湯，癥見(jiàn)大便臭穢，黏滯不爽；熱毒用大黃黃連瀉心湯。“虛”：脾虛胃熱為主半夏瀉心湯；氣陰兩虛為主麥門冬湯。“損”：脈絡(luò)損傷是糖尿病的最終歸宿，瘀是其根本。重點(diǎn)是活血化瘀通絡(luò)。代表方：抵當(dāng)丸、大黃蟲(chóng)丸。劉世榮［2］治療證屬熱盛化燥型用加味玉女煎以清熱養(yǎng)陰。

熊曼琪［3］教授治療糖尿病初發(fā)者或血糖控制不佳時(shí)，常用白虎加人參湯清熱瀉火潤(rùn)燥，益氣生津止渴。方用石膏、知母寒涼苦寒清泄胃熱為主藥，并常加天花粉、葛根、生地黃、玄參等清熱滋陰涼血活血之品，取得良效。并提出“瘀熱互結(jié)”是Ⅱ型糖尿病主要病機(jī)之一。臨床以便干、便秘，以及口唇紫暗，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀為辨證要點(diǎn)，治用桃核承氣湯，以桃仁活血化瘀，桂枝通經(jīng)活血，大黃、芒硝、甘草，即調(diào)胃承氣湯，攻下陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，共奏瀉熱通下，逐瘀活血之功。臨證加減滋陰潤(rùn)腸活血之品，既可除“三多”之癥及便秘之苦，又可正對(duì)陰虛燥熱之病機(jī)。治療糖尿病患者188例，總有效率80％，并觀察到有明顯降脂，改善微循環(huán)及臨床癥狀的作用［4］。《金匱要略》消渴病篇亦有：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，葉天士云：“三消一證，不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！庇纱丝梢?jiàn)消渴病機(jī)為陰虛燥熱，滋陰治本，清熱治標(biāo)。

1.2 方證論治 朱章志等［5］治療糖尿病常用方證為：白虎加人參湯、腎氣丸、真武湯。

1.2.1 白虎加人參湯 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》云：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。臨床以口渴引飲為辨證要點(diǎn)。李偉令等［6］認(rèn)為白虎湯清胃熱與人參益氣健脾生津相伍，恰合仲景“趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)”之胃熱氣盛之病機(jī)，其中生石膏辛甘大寒，既可清陽(yáng)明之內(nèi)熱，又能滋養(yǎng)肺陰之效，與少陰腎經(jīng)之知母相配，可瀉無(wú)根之腎火，知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥以滋陰，上則清肺金而瀉火；粳米生胃津益胃氣；甘草和胃養(yǎng)陰；人參益氣生津協(xié)同白虎諸藥化其燥熱，益氣生津，邪熱自可頓消，消渴得瘥。鄭家鏗等［7］觀察白虎人參湯加減能降低糖尿病大鼠血糖，改善消渴癥狀，可提高糖尿病大鼠lgM含量，提高糖尿病大鼠的體液免疫功能。

1.2.2 腎氣丸 《金匱要略》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。消渴日久，陰虛火旺，陰損及陽(yáng)，下元虛衰，陽(yáng)痿遺精，下體畏寒，夜間多尿，腰酸細(xì)軟，小便不利或頻數(shù)，頭暈耳鳴；命門火衰，火不生土，脾胃虛寒，中焦虛寒，飲食無(wú)味，日漸消瘦；方中生地黃、山茱萸補(bǔ)益腎陰，統(tǒng)攝精氣；山藥、茯苓健脾滲濕，澤瀉泄腎水邪，牡丹皮清肝膽之火，桂枝、附子溫補(bǔ)命門之火，臨床以腰酸腳軟，肢體畏寒，少腹拘急，小便不利，少氣懶言，語(yǔ)聲低微，四肢乏力，舌淡苔白，脈沉而弱等為辨證要點(diǎn)。

1.2.3 真武湯 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》“少陰病，……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利……真武湯主之?！薄妒?jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利?！北咀C以形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，全身浮腫，頭暈心悸，小便不利，舌淡苔白或白滑，脈沉遲弱為主。方用附子為君藥，以溫心腎之陽(yáng)，既助腎陽(yáng)氣化，又助心陽(yáng)溫煦，白術(shù)輸轉(zhuǎn)脾津，恢復(fù)脾運(yùn)，生姜宣肺氣以啟水之上源，白芍柔肝調(diào)理肝的疏泄，使五臟功能重歸協(xié)調(diào)而津液運(yùn)行暢通。用茯苓滲其已停之濕，諸藥合用共治陽(yáng)虛氣化不行引起的水液失調(diào)。糖尿病日久，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰，腎為氣之根，陽(yáng)虛則溫蒸無(wú)力，水飲內(nèi)停，泛濫周身，正和此方意。姬云海［8］用該方治療糖尿病證屬陽(yáng)虛水泛者50例，總有效率為92％。

2 經(jīng)方對(duì)糖尿病并發(fā)癥的治療

2.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變 邊秀娟等［9］觀察加味黃芪桂枝五物湯對(duì)并發(fā)DPN大鼠血清中MDA、GSH含量的影響。結(jié)果顯示加味黃芪桂枝五物湯可降低血清MDA、提高GSH的含量，減輕機(jī)體過(guò)氧化反應(yīng)程度，對(duì)DPN具有一定的防治作用。蘇廣炎［10］用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療DPN 21例，總有效率95.24％。提示利用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血之功、化瘀通絡(luò)，能擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)，提高神經(jīng)細(xì)胞血氧供應(yīng)。黃淳康等［11］發(fā)現(xiàn)，黃芪可降低早期尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和尿N－乙酰β－D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的檢出，提示其可以作為防治早期DN的有效藥物。

2.2 糖尿病胃輕癱 彭萬(wàn)年［12］運(yùn)用半夏瀉心湯治療本病癥見(jiàn)胃脘滿、嘔逆腸鳴者；辨證但見(jiàn)心下痞、干嘔、腸鳴下利者即可，糖尿病自主神經(jīng)病變多腹脹腹瀉交替，與此不謀而合；方中半夏、干姜辛溫除寒和胃止嘔；黃連、黃芩苦寒泄熱除熱清腸燥濕；人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣，合而辛溫止嘔，清腸燥濕。仝小林［13］用大柴胡湯加減治療本病證屬肝胃郁熱者而取效，王巧云［14］則從脾虛肝旺、中焦氣機(jī)郁滯人手，以加味四逆散治之。

2.3 糖尿病腎病 李樂(lè)梅［15］認(rèn)為糖尿病腎病是由氣陰兩虛，水、熱、瘀3邪內(nèi)結(jié)，使本病遷延難愈，用益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥，活血利水消腫的豬苓湯加減，并配合常規(guī)西藥，治療糖尿病腎病30例，總有效率90％，表明豬苓湯加減對(duì)DN病人有調(diào)整糖脂代謝、減少蛋白尿、改善腎功能和血液流變學(xué)狀態(tài)，延緩腎功能減退進(jìn)程的作用。李世云等［16］在一般飲食控制及降糖、ACEI類降壓治療基礎(chǔ)上加用利百苓膠囊（五苓散）對(duì)早期糖尿病腎病水腫進(jìn)行治療，總有效率達(dá)85％。陳志剛［17］觀察瓜蔞瞿麥丸（天花粉、炮附子、山藥、瞿麥、茯苓）治療DN 30例，治療組給予常規(guī)西醫(yī)治療加服瓜蔞瞿麥丸，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察2個(gè)月，結(jié)果治療組24h UAER明顯降低，優(yōu)于對(duì)照組。何澤［18］認(rèn)為糖尿病腎病病位在腎；病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜；病機(jī)要點(diǎn)為毒損腎絡(luò)；病機(jī)轉(zhuǎn)變由脾腎陽(yáng)虛，漸至氣陰兩虛；以祛毒外出、宿邪緩攻為原則。其采用解毒通絡(luò)保腎為大法，對(duì)于兼夾證如濕熱，濁毒、血瘀等隨癥加減。用藥基本思路以真武湯、實(shí)脾飲合小承氣湯加減。

3 總結(jié)

目前，經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥的研究側(cè)重于白虎湯、桃仁承氣湯、小柴胡湯證、黃芪桂枝五物湯等，臨床觀察在調(diào)脂、改善血液循環(huán)方面、提高胰島敏感性等有著良好作用，并可增加患者體質(zhì)，提高免疫力，對(duì)合并癥的預(yù)防與協(xié)同治療有積極意義。目前研究多側(cè)重于某一側(cè)面，或者局限在某幾個(gè)方證，只是停留在癥狀的改善及某些指標(biāo)的觀察上，缺乏病因、病理、功能檢查等系統(tǒng)的現(xiàn)代研究，對(duì)于某些機(jī)制闡述不明，缺乏大樣本多中心研究，各家研究零散不能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。提高臨床療效并闡明作用機(jī)理，擴(kuò)大經(jīng)方研究范圍將是今后面臨的艱巨任務(wù)。

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R289．5

A

1007－4813（2013）02－0353－03

2012－12－19）

孫 霞（1981－），女，在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》辨證論治理論及方藥應(yīng)用研究。

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王興華，教授，博士研究生導(dǎo)師，E－mail：wxh1951＠yahoo．com。