膽道閉合性損傷后手術時機選擇的實驗分析

劉玉清 張琳 陳錠光

【摘要】 目的：探討膽道閉合性損傷之后的手術時機的選擇問題。方法：這次研究選取本院在2009年1月-2011年1月收治的48例膽道閉合性損傷患者，將48例患者隨機分為12組，對膽道閉合性損傷患者進行化驗檢查。結果：膽道完全梗阻大于3周之后，對于肝臟的影響是不可逆轉(zhuǎn)的。結論：在對膽道閉合性損傷之后，要在損傷后的2 d之內(nèi)及時的進行手術治療，這段時間屬于治療膽道閉合性損傷的最好時機。

【關鍵詞】 膽道閉合性損傷； 手術時機選擇； 實驗分析

發(fā)生膽道損傷之后的再修復屬于醫(yī)院膽道外科難以應對的問題，對于進行再次手術的時機選擇是修復手術能夠順利成功的主要影響因素之一，怎樣可以精確的判斷出最佳的手術時機到現(xiàn)在為止還沒有具體的定論[1]。本文通過對本院在2009年1月-2011年1月收治的48例膽道閉合性損傷患者，將48例患者隨機分為12組，每組4人，分別在阻塞性黃疸之后的第0～90天之間（其中0天為對照組）共分為12個時間點，對膽道閉合性損傷患者進行化驗檢查，從而根據(jù)化驗檢查結果來反應出患者的膽管壁的炎癥程度和轉(zhuǎn)化生長因子β1在膽管損傷之后各個時期的表現(xiàn)程度以及瘢痕增生的具體情況[2]，分析膽道閉合性損傷之后的最佳手術時機，現(xiàn)將詳細報告匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2009年1月-2011年1月收治的膽道閉合性損傷患者48例，男31例，女17例；年齡51～75歲，平均年齡（61.5±1.5）歲；病程1～28個月，平均病程（15.5±1.5）個月。均合并有其他臟器損傷。致傷因素：交通事故22例，暴力毆打15例，工傷意外11例。隨機分為12組，對照12個時間點，每組4例（即1 d組、4 d組、7 d組、11 d組、15 d組、23 d組、30 d組、48 d組、63 d組、71 d組、90 d組），分別在阻塞性黃疸之后的第0～90天（其中0天為對照組）。12組患者性別、年齡、病程、癥狀差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有膽道閉合性損傷患者術前均行化驗檢查，并根據(jù)化驗檢查結果來反應出患者的膽管壁的炎癥程度和轉(zhuǎn)化生長因子β1在膽管損傷之后各個時期的表現(xiàn)程度以及瘢痕增生的具體情況[3]，除去對照組患者，其余患者分別在第1、4、7、11、15、23、30、48、63、71及90 d對膽道閉合性損傷患者進行化驗檢查，從而根據(jù)血淀粉酶來反應手術時間的選擇。TGF-β的表達光度采用免疫組化SP法測定[4]。

1.3 觀察指標 觀察各組血淀粉酶濃度、膽管壁炎癥水腫的數(shù)值以及轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β）的表達光度的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在進行實驗階段中對照組患者的基本狀況比較平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)意外死亡情況；化驗組中的患者有1例出現(xiàn)意外死亡，分析其死因為急性胰腺炎、急性肺部感染以及膽汁性腹膜炎。通過病理染色顯示，48例膽管閉合性損傷患者的膽管壁黏膜上皮有一些出現(xiàn)損傷脫落，嚴重的出現(xiàn)潰瘍情況，膽管壁增厚，平滑肌大部分減少嚴重的甚至消失[5]。通過顯微鏡觀察患者的膽道上顯示數(shù)目較大的陽性染色細胞，構成種類主要有中性粒細胞、單核細胞等炎細胞。通過檢測轉(zhuǎn)化生長因子β1的光度及判斷的膽管壁炎癥水腫發(fā)展具體情況見表1。

*與對照組比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.01

通過表格可以看出，在對患者的血淀粉酶進行檢測時發(fā)現(xiàn)，血淀粉酶濃度在前23 d之內(nèi)隨著時間的推移而不斷增加，在第30 d之后，血淀粉酶濃度得以平緩，不過仍然比損傷之后2 d（P<0.05）。在膽總管完全梗阻的前提下，膽管壁在出現(xiàn)損傷之后的4 d之內(nèi)快速的出現(xiàn)炎癥和水腫，到第23 d左右炎癥及水腫發(fā)展為最高水平，之后慢慢減弱，在30 d之后炎癥及水腫發(fā)展為平穩(wěn)水平，不過仍然比損傷之后2 d高（P<0.05）且比損傷之后4 d水腫程度低（P<0.05）；隨著時間的不斷增長，膽管壁的轉(zhuǎn)化生長因子β1的表現(xiàn)量也隨之增長，在第48 d前后增長到最高數(shù)量，之后緩慢降低，在80 d之后趨于正常水平。

3 討論

閉合性膽道損傷后再次手術時機的選擇是膽管外科的一大難題，也是修補手術成功與否的關鍵。若膽管損傷處理不當，很容易導致膽管狹窄，進而帶來一系列嚴重的病理變化，影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命安全。目前臨床對于如何準確選擇手術時機仍無定論，一般認為應根據(jù)患者的全身情況及局部具體條件綜合決定。近年來，動物實驗及臨床應用研究表明，血淀粉酶（AMY）活性增高除了急性胰腺炎外，部分膽道疾病在癥狀發(fā)作期其血總淀粉酶與淀粉酶同工酶（P-AMY）活性會顯著增高[6]。本文通過血淀粉酶等指標的研究分析結果顯示，膽道閉合性損傷之后要及時的進行治療，患者在膽囊切除手術之后發(fā)生梗阻性或者是漸進性黃疸，并出現(xiàn)不同程度的肝內(nèi)膽管擴張，這個時候絕對不能夠存在僥幸心理，延誤最佳的治療時機，應該當機立斷，經(jīng)過檢查確診馬上進行再次手術。

綜上所述，膽道內(nèi)高濃度的淀粉酶含量增高，并且在膽管內(nèi)壓力較高時可以通過毛細膽管進入血液，造成高淀粉酶血癥，而當血淀粉酶的濃度較高時，則不適合進行手術，因此在對膽道閉合性損傷之后，要在損傷后的2 d之內(nèi)及時的進行手術治療，這段時間屬于治療膽道閉合性損傷的最好時機，倘若這段時間之內(nèi)未能進行治療，需要及早的開展保守治療或者是先進行膽管引流之后的30～40 d或者是80 d之后進行手術治療。

參考文獻

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（收稿日期：2012-08-06） （本文編輯：車艷）