健脾益腎活血湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)針灸治療脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥效果觀察?

鄭鯉榕，葉少奇，吳 雋，王 俊，陳建紅，李 紅

1 寧德市中醫(yī)院，福建 寧德352100；2 福建省體科所

排卵障礙性不孕癥是臨床常見(jiàn)疾病，多由代謝功能紊亂、生殖內(nèi)分泌紊亂和多囊卵巢綜合征所致，在育齡婦女中發(fā)病率為5%左右［1］。該病病因尚不清楚，目前研究結(jié)果表明血清激素的紊亂及卵巢內(nèi)分泌-旁分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能失常均可能為其重要的致病因素［2-3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主生殖，腎藏精，腎所藏之精為先天之精，胞宮的功能主要主月經(jīng)和孕育［4］。脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥為腎氣虛衰、精血虧虛，從而導(dǎo)致經(jīng)血失調(diào)，孕育無(wú)能［5］。該病治療要糾正患者內(nèi)分泌紊亂，再進(jìn)行促排卵，以使無(wú)排卵患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠［6-7］。來(lái)曲唑可選擇性抑制雌激素生物合成，能有效阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉(zhuǎn)化，但只能降低體內(nèi)雌激素水平［8］。健脾益腎活血湯具有補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎助陽(yáng)等作用［9］。中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)、針灸治療能調(diào)整生殖內(nèi)分泌功能異常情況，具有疏肝健脾、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、調(diào)理沖任等作用，并且可達(dá)強(qiáng)腎作用，以恢復(fù)正常卵巢功能和促進(jìn)正常排卵［10］。本研究觀察健脾益腎活血湯聯(lián)合來(lái)曲唑及運(yùn)動(dòng)針灸治療脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對(duì)2016年8月到2018年1月在寧德市中醫(yī)院婦科診治的脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥患者88 例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組40例和觀察組48例，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡20～45 歲，已婚且有強(qiáng)烈生育（初次或再次）愿望；2）配偶無(wú)生育缺陷；臨床及檢測(cè)資料完整；3）符合脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）入院前3 個(gè)月內(nèi)未服用相關(guān)激素類藥物及免疫抑制劑；5）知情同意本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；2）有腫瘤病史及其他各種嚴(yán)重疾?。?）臨床及檢測(cè)資料缺項(xiàng)；4）生殖器官先天性發(fā)育異常者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 于月經(jīng)或撤退性出血第5 天開(kāi)始每日口服來(lái)曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：09112856，規(guī)格：2.5 mg×10 s）2.5 mg，每日1 次，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整藥物用量，治療3 個(gè)療程。健脾益腎活血湯藥物組成：黨參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)25 g，山藥15 g，山茱萸12 g，菟絲子15 g，生蒲黃（布包）10 g，五靈脂10 g。水煎服（200～300 mL），每日1 次，1 個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、針灸治療，患者先進(jìn)行如下運(yùn)動(dòng)：1）開(kāi)合跳，1組30 s；2）原地爬行，1 組12 次；3）前后交叉小跳，1 組20 s；4）風(fēng)車式，2 組。之后再行針灸，取關(guān)元、氣海、中極、子宮、卵巢等穴位。囑患者取臥位，使用1.5～2.5 寸不銹鋼毫針直刺，得氣后用平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行1～3 min 的運(yùn)動(dòng)捻轉(zhuǎn)，得氣后留針25 min，神闕部位放艾灸盒。每周隔天治療3次，卵泡成熟促排期間每天1次，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療觀察3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［10］痊愈：月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期恢復(fù)正?；蛉焉?。顯效：月經(jīng)色、質(zhì)、量明顯改善。無(wú)效：月經(jīng)未見(jiàn)來(lái)潮，臨床癥狀惡化。

1.5.2 T、LH及AMH、CTRP12與PI、RI、收縮期流速及平均流速 所有患者在治療前后空腹抽取靜脈血，4℃低溫（離心半徑15 cm，1500 r/min離心10 min）分離上層血清，平分為2 份，其中1 份采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定睪酮(testosterone，T)和黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)含量；另外1份采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）與補(bǔ)體C1q 腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白［C1q/tumor necrosis factor(TNF)-related protein 12，CTRP12］水平，AMH檢測(cè)試劑盒由廣州康潤(rùn)生物公司提供，CTRP12 檢測(cè)試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供。采用超聲檢測(cè)兩組治療前后子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期流速及平均流速，每個(gè)血流監(jiān)測(cè)3～5周期，取平均值。治療后隨訪1年，記錄患者妊娠情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 14.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組痊愈、顯效、無(wú)效及總有效分別為43例（89.6%）、4例（8.3%）、1例（2.1%）及47 例（97.9%），對(duì)照組分別為20 例（50.0%）、13 例（32.5%）、7 例（17.5%）及33 例（82.5%），總有效率觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 性激素變化情況兩組患者治療后血清LH與T 水平都低于治療前（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后性激素變化情況（±s）

表2 兩組患者治療前后性激素變化情況（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)48 40 LH（IU/L）治療前16.03±2.48 15.88±3.11治療后7.43±1.49#△9.99±1.38#T（μg/L）治療前1.34±0.29 1.39±0.19治療后0.78±0.11#△1.04±0.14#

2.3 AMH 與CTRP12 變化兩組患者治療后血清AMH 水平低于治療前，血清CTRP12 水平高于治療前（P＜0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后AMH與CTRP12變化情況（±s）

表3 兩組患者治療前后AMH與CTRP12變化情況（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)48 40 AMH（ng/mL）治療前10.45±2.19 10.99±1.48治療后3.65±1.11#△6.78±1.49#CTRP12（pg/mL）治療前102.49±22.84 100.84±21.39治療后143.92±30.48#△126.09±25.11#

2.4 子宮動(dòng)脈血流情況治療后兩組患者PI、RI 均下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前后兩組平均流速、收縮期流速比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后子宮動(dòng)脈血流情況（±s）

表4 兩組患者治療前后子宮動(dòng)脈血流情況（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)48 40時(shí)間治療前治療后治療前治療后PI 1.51±0.32 1.02±0.26*#1.48±0.29 1.26±0.25*RI 0.87±0.15 0.53±0.15*#0.86±0.17 0.68±0.19*平均流速（cm/s）4.28±1.02 4.29±1.05 4.27±1.09 4.29±1.11收縮期流速（cm/s）7.02±1.15 7.05±1.21 7.06±1.25 7.04±1.23

2.5 妊娠率隨訪1年，觀察組22 例患者妊娠，妊娠率為45.8%（22/48），對(duì)照組5例患者妊娠，妊娠率為12.5%（5/40），觀察組妊娠率高于對(duì)照組。

3 討論

多囊卵巢綜合征所致排卵障礙性不孕臨床較常見(jiàn)，除了遺傳因素外，肥胖、卵巢功能異常和下丘腦垂體功能異常都有可能導(dǎo)致該病。該病臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、白帶減少、失眠、性欲減低，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［11-12］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與腎氣漸虧、沖任二脈虛損有關(guān)，脾腎虧虛、氣虛血瘀、沖任失固是脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥的主要病機(jī)特點(diǎn)［12］。

來(lái)曲唑?yàn)樵摬〉闹饕委煼椒ǎ煞乐菇档脱苁鎻堖^(guò)度與緩解生殖器萎縮退化等，近期療效較好，但長(zhǎng)期治療有一定不良反應(yīng)［13-14］。健脾益腎活血湯中黨參、茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、山茱萸、菟絲子、生蒲黃、五靈脂、補(bǔ)骨脂等具有攻補(bǔ)兼施、止血不留瘀的效果。運(yùn)動(dòng)結(jié)合針灸能有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸生理功能，可刺激性激素分泌，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)［15-16］。本研究顯示治療后觀察組總有效率為97.9%（47/48），高于對(duì)照組的82.5%（33/40）；兩組治療后血清LH 與T 水平都低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，表明綜合治療能促進(jìn)機(jī)體性激素分泌平衡，提高治療效果。有研究顯示運(yùn)動(dòng)針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，阻斷病理性沖動(dòng)的惡性循環(huán)，使生殖內(nèi)分泌恢復(fù)正常，形成生殖動(dòng)態(tài)平衡，從而平復(fù)陰陽(yáng)［17］。

脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥在發(fā)病中涉及卵泡成熟障礙、炎癥因子釋放、甾體生成、促性腺激素及其受體表達(dá)異常等。AMH 是兩個(gè)相同亞基經(jīng)二硫鍵組成的二聚糖蛋白，血清AMH 水平可反映整個(gè)生命周期中的卵泡活性，能預(yù)測(cè)絕經(jīng)期與卵子庫(kù)存量，可評(píng)估女性生育能力［18］。女性AMH主要來(lái)源于卵巢顆粒細(xì)胞，女性到青春期后，AMH 水平逐漸降低，但機(jī)體功能發(fā)生紊亂可導(dǎo)致AMH 分泌增加。CTRP12屬于一種與ADP具有高度同源的新型脂肪因子，CTRP12 和ADP 可以通過(guò)球狀C1q域構(gòu)成異三聚體形式到血液循環(huán)［19］。CTRP12 可激活A(yù)MP活化蛋白激酶，增加機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取，降低肝細(xì)胞中脂質(zhì)堆積，降低胰島素敏感性［20］。本研究顯示治療后兩組患者血清AMH 水平低于治療前，血清CTRP12 水平高于治療前，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明運(yùn)動(dòng)針灸能促進(jìn)降低AMH水平，提高CTRP12水平。

中醫(yī)認(rèn)為五臟功能失常在脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥發(fā)生中發(fā)揮重要影響［21］。健脾益腎活血湯能提高患者卵巢功能，提高雌激素分泌，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟［22］。本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者PI、RI 均下降，且觀察組低于對(duì)照組，主要是由于運(yùn)動(dòng)、針灸可降低機(jī)體微炎癥水平，增加體內(nèi)胰島素敏感性，改善子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力和血液流變，從而進(jìn)一步改善患者子宮動(dòng)脈血流情況，緩解子宮血管痙攣，使機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于一個(gè)新的穩(wěn)態(tài)環(huán)境［23］。本研究隨訪兩年，觀察組妊娠率為45.8%（22/48），高于對(duì)照組的12.5%（5/40），表明聯(lián)合運(yùn)動(dòng)針灸能提高患者妊娠率。

綜上所述，健脾益腎活血湯聯(lián)合來(lái)曲唑與運(yùn)動(dòng)針灸能降低脾腎血瘀型排卵障礙性不孕癥患者AMH水平，提高CTRP12水平，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素分泌平衡，從而提高治療效果與妊娠率。